荣风年教授：治疗AUB，去除子宫内膜就一劳永逸了吗？

【编者按】

子宫内膜去除术是指在宫腔镜引导下将子宫内膜功能层、基底层甚至肌层破坏，造成月经过少，甚至闭经，从而达到治疗子宫内膜出血性疾病的目的。不过，很多医生对子宫内膜去除术存在不少认知误区，对术后管理的重视程度也远远不够。

近期，妇产科在线特别邀请到山东第一医科大学第一附属医院（山东省千佛山医院）荣风年教授分享了子宫内膜去除术患者的管理要点。

   对子宫内膜去除术的错误认知

子宫内膜去除术属于四级妇科内镜手术，随着宫腔镜技术和设备条件的改进，应用逐渐广泛，目前已成为妇科内镜的一项常规手术。然而，很多错误的认知也逐渐暴露出来，许多医生认为子宫内膜去除术是一劳永逸、一切了之的术式，术后患者不会再发生异常子宫出血（AUB）。其实不然，需要使用子宫内膜去除术治疗的疾病应看做慢性病，需要进行长期管理甚至终生管理，及时发现复发及梗阻性痛经，警惕和早期发现子宫内膜恶变。

子宫内膜去除术的适应证

• 适合药物治疗无效或不能耐受药物治疗、又不愿意或者不能接受子宫切除术的AUB患者；

• 无生育要求者；

• 子宫大小＜孕9周，宫腔深度＜12 cm，合并黏膜下肌瘤者肌瘤大小＜5 cm。

子宫内膜去除术的术前准备

• 适应证选择；

• 有效的患者沟通；

• 宫腔镜评估和子宫内膜活检；

• 子宫内膜预处理；

• 设备器械选择。

子宫内膜去除术的常用方法

• 宫腔镜下子宫内膜切除术；

• 子宫内膜消融技术，包括子宫内膜射频消融术、热球子宫内膜消融术、诺舒手术子宫内膜消融术等。

子宫内膜去除术的质量控制

• 严格掌握适应证

• 严格落实手术分级管理制度

• 必要的预处理：术前药物预处理和术中机械预处理

• 手术时机的选择：月经后子宫内膜增生早期、术前预处理后、不可控制的出血时

• 并发症的预防

   术中质量管理

术中保证足够的电切深度，电切深度要求达子宫内膜下2~3 mm浅肌层，这个深度能够保证切净内膜，除非合并子宫腺肌病。下界以宫颈内口上下1 cm区分，分别定义为部分子宫内膜切除和全部子宫内膜切除。另外，切除子宫内膜的多少取决于治疗的目的和患者的意愿，如果患者要求闭经，可切除全部子宫内膜；如果患者要求有正常月经，可切除部分内膜。

操作时，采用2个⅓或3个⅓的操作技巧，较容易掌握切除的深度和均匀程度。宫角部采取多次浅切的原则，可以避免穿孔。手术最后查漏补缺，切除残余的子宫内膜岛，同时预防术后继发宫腔粘连，以及因宫腔粘连导致的宫腔积血和继发痛经、经血逆流等远期并发症。

子宫内膜去除术的术后管理

• 病因管理：对基础疾病进行管理；

• 术后复发高危因素管理：年轻患者、合并子宫内膜异位症、子宫腺肌病，要有更好的患者教育和定期随访；

• 针对有子宫内膜癌高危因素的患者，重视症状，密切随访，至少每半年一次经阴道超声检查，必要时行宫腔镜检查，如宫腔镜检查困难，可行磁共振成像检查，早期发现发现癌变，早期治疗。

   子宫内膜去除术不是AUB常规治疗方法

子宫内膜去除术不应该作为排卵障碍性异常子宫出血（AUB-O）治疗的常规或首选方法，尤其不推荐用于子宫内膜增生和癌前病变的治疗。因为子宫内膜去除术不能保证去除所有的病灶，继发的宫腔粘连妨碍对子宫内膜的评估，易造成子宫内膜癌的漏诊。

对于有子宫内膜癌高危因素的顽固性AUB患者，应慎重选择子宫内膜去除术；对于已行子宫内膜去除术的患者，术后应加强管理。

子宫内膜癌的高危因素

大部分子宫内膜癌属于I型。I型子宫内膜癌的发生与雌激素持续刺激直接相关，因缺乏孕激素对抗，子宫内膜长期处于过度增生的状态，进一步发展成为子宫内膜癌。I型子宫内膜癌的高危因素如下。

• 生殖内分泌失调性疾病：如无排卵性月经异常、无排卵性不孕、多囊卵巢综合征等；肥胖、高血压、糖尿病，又称为子宫内膜癌三联征；

• 初潮早、绝经晚；

• 不孕、不育等。

临床上，子宫内膜异位症、子宫腺肌病的患者也应视为子宫内膜癌的高危因素，为便于对子宫内膜进行长期管理，建议放置左炔诺孕酮宫内缓释系统，不推荐单纯行子宫内膜去除术。如果患者选择子宫内膜去除术，建议同时放置左炔诺孕酮宫内缓释系统，术后一定要做好长期管理。

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