麻醉盲区：迷走神经刺激装置的围术期管理注意事项

『迷走神经刺激』（vagus nerve stimulation, VNS）疗法作为治疗耐药性癫痫有效且安全的辅助疗法，近年来其应用范围不断扩大，对于难治性抑郁、难治性焦虑、偏头痛、肥胖、慢性疼痛综合征和心力衰竭等疾病有潜在治疗作用。

其作用机制尚不明确，可能与以下多种途径有关：

• 刺激迷走神经影响蓝斑核、中缝核从而影响单胺神经递质的作用有关；

• 刺激迷走神经激活边缘系统(如杏仁核、海马体)以及调节不同脑区（如前额皮质）功能连接；

• 通过中枢和外周抗炎作用，调节细胞因子释放和改变血脑屏障的通透性。

VNS装置的发生器通常植入在患者左前胸壁锁骨下方的皮下口袋中，从发生器发出的引线在三个螺旋线圈(一个正极、一个负极和一个锚定线圈)中终止，它们环绕着颈部的迷走神经（如下图）。

根据每个病人进行个体化编程尽，管VNS较为安全，但仍有全身不良反应的报道。随着VNS装置的广泛应用，麻醉医生须熟悉其潜在的不良反应和相关的麻醉管理方法。

图1 | VNS装置的发生器

01 VNS的围术期风险

PART.1 气道阻塞和误吸

难治性癫痫患者常合并『阻塞性睡眠呼吸暂停』（OSA）。此外，约三分之二的患者会出现与VNS治疗相关的喉咽功能障碍，表现为在刺激期出现短暂性发声困难、呼吸急促和咳嗽，提示刺激喉返神经和声带内收。这可能在全身麻醉下导致气道阻塞，也可能增加误吸的风险。

PART.2 心律失常、低血压和心跳骤停

由于窦房结主要受右侧迷走神经的传出纤维支配，因此VNS装置优先植入左侧迷走神经周围，以尽量减少缓慢型心律失常的风险。尽管如此，仍有报道与刺激左迷走神经有关的心律失常、低血压、晕厥和心脏骤停。

缓慢型心律失常最常发生在装置植入初期，即『引线阻抗测试阶段』。在伴有明显迷走神经刺激的手术过程中其风险可能增加。

02 围术期管理

需要VNS治疗的难治性癫痫患者通常有复杂的病史和相关的合并症，应在术前评估时仔细询问，同时收集VNS设备的信息，必要时寻求神经外科等专业的建议。

由于围术期癫痫发作的风险，详细询问病史是必要的，包括癫痫亚型、诱发因素、频率和表现。长期使用抗癫痫药物可能存在血小板减少、白细胞减少、肝功能紊乱和贫血等。

因此，术前应进行全血细胞计数、肝肾功能检查。还应进行心电图检查，以筛查钠通道阻断抗癫痫药物可能发生的ST改变。由于VNS置入手术中有血管损伤的风险，术前应进行相关检查。

对于VNS设备，术前应进一步了解引线和脉冲发生器的位置、最后一次程序检查日期、是否有自动刺激模式激活及其触发水平。术前胸片检查可以确认装置和导联的位置。

术前明确患者对VNS治疗的反应，包括癫痫发作的频率或严重程度，以及刺激期间的任何症状，如咳嗽、声音嘶哑或喉咙痛。以及量化评估患者使用磁铁中止癫痫发作的频率及其效果，所有这些信息将有助于指导在围手术期是否停用该设备。

由于癫痫患者OSA发病率增加以及与VNS治疗相关的潜在恶化，术前应进行『STOP-BANG问卷』和『Epworth嗜睡量表』评估。

03 VNS装置的植入

VNS装置的植入通常在全身麻醉下进行，也可联合颈丛神经阻滞和前胸部局部浸润麻醉。这类手术通常包括颈部和前胸壁两个位置的切口。麻醉医生须警惕在系统测试中与迷走神经刺激相关的缓慢型心律失常和心脏骤停的发生，以及术中喉返神经损伤引起的暂时性单侧左声带麻痹。

04 全麻和VNS治疗

围术期器械管理工作组建议为避免刺激迷走神经相关的并发症，在择期手术前停用VNS装置更为安全，特别是术中会增加迷走神经张力的手术。术后应制定VNS装置重新激活和检查的计划，以确保装置功能正常。

如果VNS设备在全身麻醉期间保持激活状态，建议谨慎使用声门上通气装置。这是由于一小部分患者在迷走神经刺激期间会出现咽喉功能障碍、声带内收和相关气道阻塞的现象，在这种情况下气管插管可能是一个更安全的选择。

05 椎管内麻醉

脊麻时先阻滞小的无髓鞘交感神经纤维，随后阻滞较大的有髓鞘感觉神经纤维和运动神经纤维。阻滞脊髓交感神经纤维、静脉回流减少，低血压和心动过缓是常见的副作用，因此建议围手术期停用VNS装置。

06 产科患者

对于行择期剖宫产的患者，建议无论计划采用何种麻醉方式，都应提前正式停用VNS。并采取一切必要的预防措施，以防止使用外科器械或除颤设备等对装置的潜在损害。

对于行紧急剖宫产的患者，可以通过将患者的个人磁铁固定在前胸壁上的发生器上来停用VNS装置。一旦取出后，VNS装置将自动重新开始迷走神经刺激，但应尽快确保所有原始设置恢复。

参考文献

Broderick L, Tuohy G, Solymos O, et al. Management of vagus nerve stimulation therapy in the peri-operative period: Guidelines from the Association of Anaesthetists: Guidelines from the Association of Anaesthetists[J]. Anaesthesia, 2023, 78(6): 747-57.