轻度中风是否需要溶栓治疗？《柳叶刀》最新研究揭示重要结论

静脉溶栓治疗（包括阿替普酶和替奈普酶）是治疗缺血性卒中非常重要的手段，已被证明可以改善缺血性卒中后的临床结局。然而既往有研究显示，对于有轻度缺陷的患者，采用静脉溶栓治疗似乎没有表现出优于抗血小板治疗（急性缺血性卒中的基石治疗）的效果。

轻度缺血性卒中（美国国立卫生研究院卒中量表[NIHSS]评分≤5分，约占急性缺血性卒中的一半）伴有颅内闭塞的患者发生不良预后的风险较高，近期发表于《柳叶刀》的一项研究（TEMPO-2试验），旨在进一步深入评估轻度急性缺血性卒中静脉溶栓（替奈普酶）对比抗血小板治疗的效果。经研究分析显示，这项试验结果可能无法证明替奈普酶优于轻度急性缺血性卒中的标准治疗策略，但是却证实了替奈普酶与高再通率相关。论文指出，这是“首个”评估症状出现后12小时内、发生颅内闭塞的轻度缺血性卒中患者采用替奈普酶静脉溶栓治疗有效性的3期研究。

截图来源：《柳叶刀》

采用替奈普酶静脉溶栓治疗可以改善缺血性卒中患者的临床结局。其中替奈普酶是与阿替普酶（静脉推注+滴注；该药物是发病时间＜4.5小时的急性缺血性卒中的标准静脉溶栓治疗方法）相似的一种重组人组织型纤溶酶原激活剂，其给药便利（给药速度快、单次静脉推注）且半衰期较长。

既往AcT试验结果显示，替奈普酶（0.25 mg/kg）治疗在90天功能结局方面不劣于阿替普酶（0.9 mg/kg）：替奈普酶组和阿替普酶组分别有36.9%（296/802）和34.8%（266/765）的患者在治疗后90~120天mRS评分为0~1分（0分：完全没有症状；1分：尽管有症状，但未见明显残障）。两组患者主要终点风险差异为2.1%（95% CI：2.6~6.9），达到研究预设非劣效性阈值。此外，既往还有研究分析显示，替奈普酶在大血管闭塞引起的急性缺血性卒中治疗中显示出可观疗效。基于此，替奈普酶已成为阿替普酶潜在的替代溶栓治疗药物。

基于这些背景，当前这项研究是由研究者发起的3期随机对照试验，于2015年4月27日~2024年1月19日在全球10个国家共48家医院进行，共纳入886例卒中发作后12小时内出现颅内闭塞或局灶性灌注病变的轻度急性缺血性卒中成人患者，并将其按1:1比例随机分配至替奈普酶静脉溶栓治疗组（0.25 mg/kg，n=432例）和非溶栓标准治疗组（即对照组，n=454例）。其中，对照组中的大多数患者接受了阿司匹林和氯吡格雷双重抗血小板治疗（452例中有259例[57%]）或阿司匹林单药治疗（452例中有106例[23%]）。

主要结局是在第90天时，评估意向性治疗（ITT）人群（所有患者随机分配到治疗组且未撤回参与同意）的改良Rankin量表（mRS，用于评估卒中后患者的神经功能恢复状况）评分是否恢复到基线发病前功能。其中在排除掉两名撤回同意的患者后，ITT人群中共纳入884例患者。此外，应答者的定义如下：1）如果发病前mRS为0~1分，则90天时mRS 0~1分为应答者（良好结局）；2）如果发病前mRS为2分，则90天时mRS 0~2分为应答者（良好结局）。纳入的患者中，女性369例（42%），男性517例（58%）。到随机分组的中位发病时间为4.6小时（IQR为2.7~7.5）。

替奈普酶组和对照组患者的基线人口统计学和临床特征相似。与对照组相比，替奈普酶组NIHSS为0分的患者更多（432例患者中有247例[57%] vs. 452例患者中有226例[50%]，RR 1.16；95% CI 1.02~1.31）。 

中位随访92天，对照组452例患者中有338例(75%)达到主要结局，替奈普酶组432例患者中有309例(72%)达到主要结局(风险比[RR]0.96，95% CI 0.88~1.04，P=0.29)。

而在有直接闭塞证据并在4~8小时接受CT血管造影的患者亚组中（884例中有515例[58%]），替奈普酶治疗组的总体再通率高于对照组（256例中有122例[48%] vs. 259例中有56例[22%]，P<0.0001）。对于大血管闭塞患者，替奈普酶组的再通率为48%（46例中有22例），对照组为13%（40例中有5例）（P=0.0005）。

在安全性分析中，替奈普酶组有8例（2%）出现症状性颅内出血，对照组对应的有2例（<1%）（RR 4.2；95% CI 0.9~19.7，P=0.059）。替奈普酶组患者死亡人数（20人死亡[5%]）多于对照组（5人死亡[1%]）（校正风险比3.8；95% CI 1.4~10.2，P=0.0085）。除了症状性颅内出血后的死亡外，大多数死亡发生在治疗后很长一段时间，且没有被判断为与替奈普酶存在生物学相关性。

总的来说，这项试验结果可能无法证明替奈普酶优于轻度急性缺血性卒中的标准治疗策略，但是却证实了替奈普酶与高再通率相关，同时这项大型试验设置了一个符合临床实践的实用对照组。研究结果表明，轻度缺血性卒中伴有颅内闭塞患者不应常规接受替奈普酶静脉溶栓治疗，采取抗血小板治疗即可。

参考资料

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