一份脐带血标本引发思考

前 言

脐带血相关检查是产前诊断一种重要手段。胎儿脐带血血细胞计数以及血涂片可以反应其造血情况，同时可通过染色体核型分析以及下一代测序技术（NGS），从而筛查出先天性缺陷的患儿。

案例经过

一天，产前诊断的门诊医生带着一份脐带血标本来到门诊窗口，让我查其血细胞形态有无异常。询问该门诊医生得知相关病史，得知这是孕27+孕妇中的胎儿脐带血：患者在孕12+周查NT：5.7mm；孕18+周时胎儿颈部见16*13mm囊性包块、羊水穿刺查染色体核型未见明显异常；孕23+周查胎儿静脉导管缺如，门静脉增宽，腹水以及羊水过多。随后抽取脐带血做血常规（图1），提示血小板减少。

图1 脐带血血常规结果

于是我将脐带血推片检查，发现的确血小板减少（计数20个油镜视野见9个血小板），嗜酸性粒细胞比例增高，可见2%原始细胞（图2、3）；红细胞大小不均，可见中量异形红细胞及嗜多色性红细胞（图4），计数100个白细胞见90个有核红细胞。

图2 原始细胞（10*100，似原粒）

图3 原始细胞（10*100，似原粒）

图4 晚幼红细胞及嗜多色性红细胞（10*100）

将血涂片结果告知门诊医生后，医生综合之前产前诊断检查结果，判断胎儿不除外有血液系统疾病，并送脐带血做NGS，筛查有无相关致病基因。

经过几天的等待，结果提示脐带血中含PTPN11基因突变，但父母亲并无相关基因突变，证实该患儿为新发突变（图5）。门诊医生结合所有相关检查，诊断胎儿为努南综合征（Noonansyndrome，NS），并告知夫妇该病的不良预后后，最终选择终止妊娠，引产。

图5 NGS检测结果

案例分析

NS是一类以特殊面容、先天性心脏病、身材矮小、胸廓畸形等为主要临床表现的常染色体显性遗传病，是导致先天性心脏病第二常见原因，仅次于21-三体综合征[1]。NS发病机制与涉及RAS/MARK信号通路的异常激活，致病基因包括多个参与该信号通路转导的基因，其中PTPN11基因致病变异所致约占半数。

NS胎儿的宫内表现包括羊水过多、胎儿颈后透明带增宽、颈部淋巴水囊瘤、胎头相对较大、心脏以及肾脏异常等。除此之外，NS新生儿也会引起血液系统异常，如白细胞增多、血小板减少或单核细胞增多[2]，如若同时出现PTPN11基因突变，有时难于幼年粒单核细胞白血病（JMML）难以鉴别，但JMML与常无先天性缺陷疾病，且基因为体系突变，从而鉴别。

脐带血是胎儿娩出后残留在脐带和胎盘中的血液，其中含有丰富的造血干细胞，是造血干细胞移植的重要来源之一。除此之外，脐带血也是产前诊断重要标本之一。

本例中，脐带血血常规中虽WBC计数为8.96×109/L，但标本中易见有核红，经校正后为4.72×109/L；标本中虽见2%原始细胞，但也因脐带血中易见造血干细胞，不除外存在原始细胞可能；PLT经镜下镜检后，无小簇聚集，确实减少。本例中通过脐带血NGS监测，得出胎儿存在PTPN11突变。结合之前所有的检查，排除了原发血液系统的疾病，得出NS诊断。

总 结

脐带血标本中如若出现血象异常，应及时推片复查，排除有无血液系统疾病可能。

一些非原发血液系统性疾病的先天性疾病，也会导致血象异常。当胎儿有缺陷时，但常规核型分析未发现问题时，可借助NGS，来辅助诊断相关先天性疾病。

参考文献

[1]康芷若，程国强，王来栓，王瑾，张蓉，王慧君，吴冰冰，曹云，周文浩，杨琳，胡黎园.基于新生儿期PTPN11基因相关Noonan综合征21例病例系列报告并文献复习提出的遗传筛查指征[J].中国循证儿科杂志，2020，15(2)：118-124.DOI：10.3969/j.issn.1673-5501.2020.02.007.

[2]林宇辰，彭智勇，李春富.疑诊幼年粒单核细胞白血病的Noonan综合征1例报告并文献复习[J].临床儿科杂志，2018，36(11)：844-847.DOI：10.3969/j.issn.1000-3606.2018.11.010.