乙肝抗病毒治疗该选什么药？

乙型肝炎是由于乙型肝炎病毒（HBV）感染所引起的疾病。当HBV垂直传播（母婴之间）或者儿童之间水平传播时，感染通常会转变为慢性。大多数慢性乙型肝炎患者不会出现严重问题，但它可发展为肝硬化和肝癌，每年约造成65万例死亡。

目前，对于慢性乙型肝炎的最主要治疗当属抗病毒治疗。抗病毒治疗并不能彻底清除乙肝病毒，但能改善肝脏炎症，减轻甚至逆转肝脏纤维化，从而减少肝硬化失代偿、肝癌、肝衰竭等并发症的发生，就能预防病情进展。所以，选择合适的抗乙肝病毒药物，就非常关键。

乙肝抗病毒治疗的适应证包括以下4项：

（1）血清HBV DNA阳性、ALT升高者，并排除其他原因导致的ALT升高;

（2）血清HBV DNA阳性代偿期的乙肝肝硬化患者;

（3）HBsAg阳性失代偿期的乙肝肝硬化患者;

（4）血清HBV DNA阳性、ALT正常的患者有下列情况之一：

• 肝脏组织穿刺检查结果提示显著炎症和（或）纤维化[G≥2 和（或）S≥2];
• 有乙肝肝硬化或乙肝肝癌家族史且年龄》30岁；
• ALT持续正常、年龄≥30岁者，建议行肝纤维化无创诊断技术检查或肝组织学检查后，发现存在明显的肝脏炎症或纤维化；
• HBV相关肝外表现（如HBV相关性肾小球肾炎等）。

治疗慢性乙肝的药物可分为干扰素与核苷酸类药物两大类，其中干扰素包括长效与普通干扰素，易受HBV基因型影响，且对HBV DNA抑制作用较弱，因此，主要以核苷酸类似物治疗为主。核苷酸类似物口服方便，包括恩替卡韦、阿德福韦酯等，均可抑制HBV复制，延缓肝脏纤维化，延长患者生存期。

我国乙肝防治指南中推荐恩替卡韦、替诺福韦、丙酚替诺福韦这几种作为目前的一线药物，其主要特点就是强效低耐药，且副作用更低，安全性更高。以下就这几种药物展开介绍。

——恩替卡韦（ETV）——

药物作用：这是一种鸟嘌呤核苷类似物，对乙肝病毒（HBV）的多聚酶具有良好抑制作用。HBV DNA正链的合成，与其他核苷酸类似物相比，效果比较强，耐药性比较低。

临床应用：可用于病毒复制比较活跃、血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）持续增高或者肝脏组织学显示，出现活动性病变慢性成人乙型肝炎的治疗。

不良反应：ALT升高、恶心、疲劳、腹痛上腹痛、腹部不适、眩晕、肝区不适、失眠、肌痛、风疹等。

注意事项：本品可能会增加对 HIV 药物治疗耐药性。妊娠期女性、哺乳期女性、16 岁以下孩子及老年人等，用药的安全性及数据研究尚不充分。

——富马酸替诺福韦酯（TDF)——

药物作用：是一种前体药物，在血浆中水解成为游离替诺福韦，作用与阿德福韦比较相似。是逆转录病毒的强效抑制药。可持续抑制 HIV复制。

临床应用：可用于2岁以上儿童和成人HIV感染，可用于12岁以上儿童和成人慢性乙型肝炎病毒感染。

不良反应：常见不良反应包括：头痛、发热、腹泻、恶心、脂肪代谢异常、肌痛、关节痛、周围神经病、皮疹、胆固醇升高、淀粉酶升高、肌酸激酶升高、转氨酶升高、血红蛋白降低，碱性磷酸酶升高、高血糖、血尿、中性粒细胞减少、三酰甘油升高等。

注意事项：有报道称骨软化症与本品有关，病理性骨折或骨硬化症风险的HIV感染者，需要进行骨监测适当补充钙和维生素，可能对患者有益。

——富马酸丙酚替诺福韦（TAF)——

药物作用：具有抗病毒作用，可有效抑制乙肝病毒的复制，使 DNA 链终止，起到抑制病毒的作用。对乙肝病毒以及艾滋病毒都具有良好的抑制效果，主要抑制相应的酶。

临床应用：可用于治疗成人和青少年慢性乙型肝炎。

不良反应：不良反应主要包括：恶心、腹泻、呕吐、腹胀、腹痛、肠胃胀气、疲劳、头痛、头晕、皮疹、瘙痒症、丙氨酸氨基转移酶增加、关节痛、严重的脂肪性肝肿大、乳酸性酸中毒等。

注意事项：严密监测病情，告知不能预防通过性接触或者血液污染的方式传播 HBV的风险。孕妇、12岁以下或体重低于35kg儿童使用本品，安全性及疗效缺乏数据统计，年龄65岁及以上的患者使用富马酸丙酚替诺福韦片，一般无需剂量调整。

综上，对于符合乙肝抗病毒治疗适应证的初治患者，恩替卡韦的耐药性极低，抗病毒效果较理想，故可以选择。对已经发生肝硬化或肝癌的乙肝患者，一旦检测到乙肝病毒在复制，也可使用恩替卡韦治疗。对于高病毒载量的孕妇，推荐使用富马酸替诺福韦二吡呋酯，以降低母婴传播概率。对于存在肾功能损伤的乙肝患者，则推荐使用恩替卡韦。

资料来源：

[1]中华医学会感染病学分会,中华医学会肝病学分会.慢性乙型肝炎防治指南(2019年版).中华传染病杂志,2019,37 (12): 711-736.

[2]王俊仙.慢性乙型肝炎患者抗病毒治疗的研究进展[J].现代诊断与治疗,2021,32(12):1871-1872.

[3]陈志强,孟文爽,史卫忠,王乔宇,赵志刚.国内外慢性乙型肝炎管理指南推荐建议的比较[J].临床药物治疗杂志,2021,19(07):1-6.