葛均波 孔灵芝 陈韵岱 孟宪励——膳食胆固醇究竟要不要控制？
2016-09-27 《门诊》杂志 门诊新视野
目前从学术界到广大民众普遍关心一个热点话题：膳食胆固醇的摄入究竟要不要进行限制？这个问题正如哈姆雷特的那句“To be or not to be, that is the question.”不同的对象、不同的环境、不同的程度，自然会带来不同的结局。因此从这个意义而言，邀请权威专家讨论正是为了明确其界限，让科学的认知引导广大民众，及时传递对胆固醇的正确认识。问：胆固醇是导致动脉粥样硬化性心脏病
目前从学术界到广大民众普遍关心一个热点话题：膳食胆固醇的摄入究竟要不要进行限制？
这个问题正如哈姆雷特的那句“To be or not to be, that is the question.”不同的对象、不同的环境、不同的程度，自然会带来不同的结局。因此从这个意义而言，邀请权威专家讨论正是为了明确其界限，让科学的认知引导广大民众，及时传递对胆固醇的正确认识。
问：胆固醇是导致动脉粥样硬化性心脏病的罪魁祸首，是心血管疾病的重要危险因素。首先请葛均波院士谈谈我国近年心血管疾病、尤其是动脉粥样硬化性心脏病发病率趋势状况。
葛均波院士：
动脉粥样硬化是一种全身性的疾病，可能导致心血管、脑血管、肾脏血管以及周围血管的狭窄、堵塞并引起靶器官的缺血。在过去，动脉粥样硬化性心脏病在心内科医师看来是一种“富贵病”，生活条件比较好或者西方发达国家人群发病率较高。随着生活水平改善尤其是饮食结构的变化，我国越来越多的人群营养越来越过剩，体力活动却越来越少，使我国心血管疾病的疾病谱发生了明显的变化。加上肥胖、高血压、高胆固醇血症以及吸烟等危险因素未得到有效控制，使我国心血管疾病发病率持续上升，尤其是以动脉粥样硬化为特征的心血管疾病急剧增加。而心血管疾病控制欠佳，与低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）得不到及时消化和代谢密切相关。
此外，在临床诊治中存在这样一个现象，临床医师就只诊治自己科室的相关疾病，比如心血管医师只诊治心脏病，神经科医师只关注脑卒中，周围血管疾病医师只管就诊血管导致的动脉粥样硬化性疾病等，提纲挈领的说，这些都属于动脉血管范畴。因此最近本人提出“泛血管病”的概念，并成立了复旦大学泛血管医学研究院从事专门的研究。希望可以加强临床医师的合作交流，能够对疾病的诊治多一份责任。
问：胆固醇与动脉粥样硬化性疾病关系密切，是心血管疾病的重要危险因素。但膳食胆固醇，也就是我们今天的主题，2015年《美国居民膳食指南》和《2016中国膳食指南》均取消了对胆固醇摄入的限制，由此衍生出的观点引起民众的认知紊乱。请问应如何正确引导大众认识这个问题？
孔灵芝教授：
首先我们应该理解，不管是美国还是中国的膳食指南，对于膳食胆固醇摄入上限的取消都设有前提条件。第一个前提条件，膳食指南中取消胆固醇摄入限制的建议是针对正常的健康人，而不是患有心血管病、胆固醇水平异常或胆固醇敏感的人群；第二个前提条件，虽然取消了用具体数值对胆固醇摄入的限制，但胆固醇摄入水平应该基于平衡膳食的基础之上。另外，中美两国指南都特别强调要控制饱和脂肪的摄入，无论是美国还是中国的膳食指南，都没有取消饱和脂肪的摄入上限，而饱和脂肪与胆固醇往往来源于同类食品。这两个前提条件我们必须要清楚，如果忽略了前提条件，只是一味地讲胆固醇上限取消，那是一种误解和误读。
关于平衡膳食的问题，我国新版膳食指南非常明确地列举出需要多吃、适量吃和限制吃的食物，并且指出所有的动物类食物，也就是含高胆固醇的食物都属于适量吃的类别。在平衡膳食的前提下，掌握好适量摄入食物的量，不再对每天摄入胆固醇做出具体设限对身体健康并不会造成危害。最后强调一下，取消膳食胆固醇的限制不意味着可以随便吃。
陈韵岱教授：
目前我国以冠心病为代表的动脉粥样硬化性疾病，呈现井喷式的发病趋势。大量循证医学证据表明，血脂水平和动脉粥样硬化斑块的进展，与心脑血管事件呈线性关系。在此基础上可以看到胆固醇水平对人体的作用非常重要，而血液胆固醇水平与饮食摄入的胆固醇量显然有关系。因此单纯说不用限制摄入胆固醇的结论显然不合理。从临床疾病管理角度，我们面对的是患病人群，如果受到这种观点影响，放开胆固醇摄入限制，不再控制膳食和生活方式干预，甚至把已经长期用于抗动脉粥样硬化的降脂药物也停掉，那么造成的危害性不止是巨大，我认为可以用灾难来形容。因此站在临床医师的立场，我们强烈反对取消对胆固醇摄入限制或取消对血液胆固醇水平控制的概念。而且在临床上，无论一级预防还是二级预防，改善生活方式是降低ASCVD风险的基石，而健康膳食则是其中重要的环节。因此一定要限制胆固醇水平，尤其是低密度脂蛋白胆固醇。2016年ESC发布的血脂异常管理指南，强调基于危险分层进行干预。实际临床诊疗和预防中，我们必须对患者风险进行分层。对于低危和中高危的患者，其低密度脂蛋白水平目标设定有所不同。但这些都是在生活方式控制的前提下，再加上必要的药物干预，才能达标并控制疾病进展，最终实现心脑血管事件发生率的下降。
因此无论任何时候，对于动脉粥样硬化性疾病而言，无论是控制生活方式，还是使用药物干预，控制胆固醇水平显然是基石性方案，我想这点不会改变
葛均波院士：
正如刚刚陈韵岱教授所讲，对心血管疾病患者进行危险分层，可分为极高危、高危、中危和低危。所谓的极高危指那些患有心血管疾病，包括装过支架、做过搭桥手术、冠脉造影已证实有动脉粥样硬化斑块，或有颈动脉斑块的人群，其LDL-C水平推荐1.8 mmol/L以下，这个目标值要严格控制。对于高危或中危人群，也有相应的控制目标。
问：无论从预防医学角度还是临床角度，各位专家都有一个共识，即改善生活方式是全人群都应该去做的一件事。那么在改善生活方式包括膳食控制过程中，政府相关部门、行业学会、医师分别可以做些什么？
孔灵芝教授：
我认为各界应该一起合作，讨论如何能够传递一些正确的信息，这点很有必要。其实不少事实和观点从科学角度来看没有问题，但在解释和传播上，如不严谨就可能产生误解、误读。首先科学工作者应该梳理科学证据，让媒体先有正确的理解，然后再由大众媒体转化为普通大众易懂的语言进行科学解释。最近几年我们一直在努力做相关工作，就是因为感受到有时候一些科研结论不适合不加解释的直接传递给普通百姓。不同领域的专家可以从各自角度开展研究，每个角度都可能是具有合理性的，但如果都只从各自角度传递信息，可能会给大众造成迷惑甚至恐慌。举个简单的例子，营养学老师说虾皮富含钙，多吃可以补钙；但是食品卫生老师说不能多吃，因为虾皮是低等海洋生物，会吸附海水中的重金属，当摄入量达到足够补钙的程度时同时也摄入了过量的有害物质。那么谁对谁错？其实都对，只是这两位领域的专家都站在各自的角度考虑问题。但是当面对大众科普时，我们不能让不同领域的专家各执其词，我们需要跨界融合，大家共同传递出更完整的声音。
最近我们成立了中华预防医学会健康传播分会，希望在该学会下能够搭建一个专属于专家和媒体的平台，让媒体和专家能在平台上共同合作对话，传递正确的声音。我想我们需要传递可读性高的正确知识，并且声音要足够大，只有这样，才能盖住那些伪科学的声音。
葛均波院士：
当网上炒作胆固醇不需要控制的时候，作为心血管医师，首先就觉得不对，应该站起来去解释这个事情。记得过去还是医学生的时候，当时开展过一次动物实验，喂食食草动物（兔）鸡蛋黄拌猪油，三个月过去，兔子全身血管发生严重的动脉粥样硬化。对临床医师而言非常明显的结论，为什么会有人误读呢？我想可能由于医学是一门非常专业的学科，广大民众包括一些媒体人并没有接受过医学的专业教育，因此无法理解一些医学问题。而媒体与医学相结合，其信息的准确性更为重要。媒体在传播信息的过程中，首先要有良知、有负责任的态度；其次不妨建立医学专业内容支持的委员会，请专业医师帮助媒体进行把关。正如孔灵芝教授所言，如何能够把科学的结果通过媒体转换成大众易懂的语言，并且确保转换后内容的科学性非常重要。
问：媒体在医疗健康信息的传播中担任重要角色，请孟宪励总编谈谈在教育民众正确对待胆固醇问题的过程中，从媒体角度可以怎么做？
孟宪励总编：
今天这个主题访谈围绕最近公众关心的胆固醇事件展开，个人更倾向认为它是一个媒体传播事件，而非医学事件。什么是传播事件？其实就是把符合科学公理的大众常识或主流医学界公认的一些基本共识，由于一些网络媒体或者自媒体的炒作，在现今全媒体传播环境下导致的众生喧哗，并传递了与科学相违背的一个传播结论。
这样的结果到达公众的信息端，就与科学的原始面貌发生了很大差异。以胆固醇事件为例，如在场几位专家所讲，医学界对它的认识从未改变，它与心脑血管事件之间的关联也非常清晰。但是为什么现在成为了一个社会关注的热点？答案显然是在传播的过程中，导致了声音发生变异。这让我想到1958年的“主席之问”，恰恰跟今天我们讨论的主题很吻合。毛泽东主席在1958年3月9日召开的一个会议上批评党内或者政府内教条主义的倾向，其中话题转到了今天我们讨论的主题上。大意如下：现在教条主义在卫生界也非常盛行，比如吃鸡蛋，原来苏联专家不让吃鸡蛋、喝鸡汤；现在又说鸡蛋可以吃，鸡汤可以喝，我不知道信谁。胆固醇风波事件同样如此，而媒体所担负的科学传播责任非常重要。现在我国慢性疾病的防控局势非常严峻，如果类事件公众接收不到科学理性、客观全面的声音，那么在胆固醇认识的问题上会发生混乱，其结果必然会导致心血管疾病持续高发的一个态势。
所以我觉得从媒体角度，既然把这个事件判定为一种传播事件，那么问题的解决也应该在传播领域解决。医学传播不同于其他任何一种类型传播，因此在医学传播过程中，应该科学、理性、客观、全面地传播主流医学界的共识。不能只简单地看到一个研究成果，而忽视这个研究成果发自什么水平的杂志、研究主体在什么层面或这个成果的权威性如何，不能只是单纯将其推送出去。外加媒体的自身属性，会为增加传播力使尽浑身解数来吸引受众。这样到达公众中，信息的接受就比较容易违背医学本要传播的信息。包括胆固醇这个信息，就看过很多夸张的标题，如“胆固醇的冤案错案，胆固醇的冤屈血泪史，胆固醇的弥天大谎，为胆固醇正名，蛋黄该吃就吃”等等。我想这些内容，确确实实来自于一个全媒体时代的众生喧哗，媒体在其中应该起到更正面的作用。
葛均波院士：
动脉粥样硬化性疾病各人认为可归到泛血管的概念里。如果我们把血管比作河流，血液就相当于河流的水，这也可以解释为什么高血压能够导致卒中、心力衰竭或冠心病，我们不希望河里的水突然上涨或突然干枯，细水长流是理想的状态，即使是水慢慢上涨，有时也会造成很大危害。同样，如果把低密度脂蛋白胆固醇比作河里的泥沙，假如“河岸”没有受到损伤，虽然有时水浑浊一点，影响也不会多严重。但若是“河岸”受到了损伤，有破裂口，那么在此处若有泥沙沉积，就会把河道堵住；另外即使“河道”无损伤，但泥沙足够多，河水足够浑，仍然不行。所以对于一个健康人，没有吸烟、高血压、糖尿病、肥胖这些危险因素，胆固醇稍微高一点不需要特别控制，但是一旦形成斑块，对于高危因素，控制就必须严格。
已有多项研究证明，即使不同类药物，将LDL-C指标降到一定的水平，动脉粥样斑块就不再增长，甚至会消退。换句话说，已形成斑块的血管就好比部分堵塞的河岸，若将浑浊的水换成清水，使其慢慢冲刷，河道也可能会慢慢疏通。
借助于现代影像学技术，我们对斑块认识也更加深入和具体，可以看到降低胆固醇能够使斑块停止生长甚至逆转。这个结论是经过多年的临床观察、多项试验数据得到的，不能因为一个现象，通过个例来推翻，血脂异常与动脉粥样硬化一定是正相关。合理膳食联手他汀类药物，可以作为中国心脑血管疾病患者和高危人群心血管事件一级预防的长期安全选择，这一推荐与早在2005年发表的心血管事件一级预防的MEGA试验结果不谋而合。MEGA试验验证了饮食调节与低剂量他汀联合，可使胆固醇水平轻中度升高的亚洲人群冠心病风险降低33%。更重要的提示是要识别那些处于较高风险下的健康人群，尽管他们只有轻、中度LDL-C升高，仍能在他汀治疗中获益。
陈韵岱教授：
作为一线工作的临床医师，我们一直在教育患者改善生活方式。但大家知道，无论是国内还是国外，改变生活方式和习惯有一定困难。比如说我们知道不吸烟更好，但是真的能戒掉吗；肉不要吃那么多，真的能控制好吗？所以在生活方式控制的前提下，必要的时候如血管已出现损伤，甚至更危险的植入心脏支架、做过搭桥，药物干预是必须的。他汀类药物作为治疗ASCVD的基石，即使在一级预防上，仍然有较为充分的循证，如ASCOT研究、WOSCOPS研究、MEGA研究等对于他汀类药物在心血管疾病一级预防中的作用均给予了有力的支持。因此他汀类药物治疗ASCVD是非常重要的选择。无论是高危、中危还是低危的患者，应该在医生的指导和确定靶目标前提下，有效使用药物。
问：请孔灵芝教授从疾病预防和媒体传播角度，为此次对话做简要总结。
孔灵芝教授：
我觉得这种跨界合作交流的形式很好，有媒体、有临床医学专家、有预防医学专家，将来需要开展更多这种跨界合作交流，各个领域专家汇聚一起达成共识，并通过合适的形式传递一种正确的声音。最后还是想再强调一些，胆固醇限制的取消是基于健康人群和合理膳食的基础上，而且指南明确写道不需要特别严格控制，并不是完全不控制。因此取消不意味着可以随便吃，这个观点怎么强调都不过分。
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