痴呆患者的糖尿病管理，怎样是更合适的选择

       对于合并痴呆的糖尿病患者，适度放松管理似乎更合理，美国老年病学会指南的建议也是如此。毕竟，此类患者的认知障碍使其管理复杂治疗方案的能力降低，并且在发生并发症时，患者存在表述障碍使得与医护人员的沟通难度增加。但在现实临床实践中，是否真的对合并痴呆的糖尿病患者的代谢管理有所放松？多数情况下并非如此，哥伦比亚密苏里大学的Paul Tatum医生说。
       他指出，一项纳入497,900例年龄³65岁且患2型糖尿病的退伍军人大型横断面研究的结果显示，在年龄65~74岁人群中，合并痴呆和认知功能障碍的患病率为13.1%，在年龄³75岁的人群中，患病率增至24.2%。对合并痴呆/认知功能障碍的老兵的糖尿病管理甚至较无此类合并症者更为严格。其平均HbA1c数值更低。更多此类患者使用胰岛素治疗（30% vs. 24%）。研究的2年期间，在所有接受胰岛素治疗的受试者中，26.5%的痴呆患者和19.5%的认知功能障碍患者曾出现低血糖发作，显著高于无此类合并症的胰岛素治疗者（14.4%）。合并痴呆的退伍军人发生低血糖的未校正危险比(HR)为2.4，合并认知功能障碍者HR为1.7。校正其他合并疾病、人口统计学特征、入住私人疗养院以及其他潜在混淆因素后，低血糖HR有所降低，但仍具有统计学差异，痴呆患者和认知功能障碍患者的校正后HR分别为1.58和1.13[J. Am. Geriatr. Soc. 2011;59:2263-72]。
       “我们可以改变这种情况，”Tatum医生表示。美国老年病学会指南中指出，“在虚弱的老年人中，对于预期寿命不足5年以及其他强化血糖控制的风险超出获益者，应使用较为宽松的血糖控制目标，如8%”[J. Am. Geriatr. Soc. 2003;51[5 suppl. guidelines]:S265-80]。而对于阿尔茨海默病患者，从最初诊断开始计算的平均预期寿命仅为4.5年[Ann. Intern. Med. 2004;140:501-9]。美国老年病学会指南中还强调了在老年糖尿病患者中筛查认知功能障碍的重要性。
       在北加州Kaiser Permanente进行的一项大型、纵向队列研究有助于理解这一观点。研究者对基线时无认知功能障碍、平均年龄为65岁的16,667例2型糖尿病患者进行了随访。于1980~2002年间发生至少1次急性重度低血糖发作需住院治疗的受试者在2003~2007年间被诊断为痴呆的风险增高。且风险逐级递增，经充分校正后，发生1次重度低血糖发作者其后被诊断为痴呆的几率为无低血糖发作患者的1.26倍，有2次发作者的风险为1.8倍，有³3次发作者的风险为1.94倍。因低血糖而急诊和其后发生痴呆的风险之间具有相似的关系。这些结果与HbA1c水平、糖尿病合并疾病和糖尿病治疗无关[JAMA 2009;301:1565-72]。
       对于繁忙的临床医生，Tatum医生建议使用Mini-Cog进行老年患者认知功能评估，这是与简易智能量表接近的一种3分钟测评工具。执行功能的损害往往早于记忆受损，Tatum医生还建议使用蒙特利尔认知评估工具对执行功能进行更详细测评，将其作为认知评估的一部分。
       总之，Tatum医生认为，对于合并痴呆或认知功能障碍的2型糖尿病患者，代谢管理目标应适当放宽。正如NICE指南中最佳实践部分所述：“从诊断至死亡，采取一种姑息治疗方式，提高痴呆患者的生活质量，使其保持尊严并按照自己的选择走向死亡。”