病例：良性肿瘤竟然扩散了，化疗竟然无效
2018-04-25 周剑平，项轶，时国朝，李庆云 MedSci原创
胸腺瘤的治疗原则是确诊后尽早手术切除，一般会在术中进行病理诊断，确定恶性后会在术后进行放、化疗缓解症状。而今天的病例中，患者术中病理诊断为良性，却在术后出现了肺部空洞，且化疗无效。究竟是什么原因导致的呢？
导语：胸腺瘤的治疗原则是确诊后尽早手术切除，一般会在术中进行病理诊断，确定恶性后会在术后进行放、化疗缓解症状。而今天的病例中，患者术中病理诊断为良性，却在术后出现了肺部空洞，且化疗无效。究竟是什么原因导致的呢？请看下文。
患者为一69岁男性，5年前出现胸痛、胸闷、咳嗽及前胸部不适等症状，来院就诊，查x线示：可以显示纵隔增宽，前纵隔肿物影像，心脏无增大，两肺无殊。当时诊断为“纵膈肿物待查”收住入院，后考虑为胸腺瘤，行左上纵隔肿物切除术，病理提示：左前纵隔胸腺瘤，B2型（皮质型），术后未接受化疗。
手术后第三年，患者无明显诱因下出现了反复胸闷，咳嗽，当时未予重视，未予治疗，后病情加重，出现发热情况后再次入当地院诊治。CT 提示胸腺瘤术后改变，两肺多发性阴影，右侧气胸。经胸腔闭式引流、抗感染等治疗后出院。
3个月后，患者复查胸部CT示两肺多发结节，部分合并空洞，右侧液气胸。前后2 次胸水检查均提示渗出液，以中性粒细胞和淋巴细胞为主，胸水腺苷脱氨酶（ADA） 、结核抗体（LAM ）以及血液T‐SPOT 检测均为阴性，多次病原学培养均为阴性，经抗感染、胸腔穿刺引流治疗后出院。
又过去了3个月，患者再次因胸闷、咳嗽入院，查胸部CT 示两肺多发性空洞伴双侧胸腔积液。
出院后，仍时有咳嗽及胸闷情况，11个月后患者出现发热（最高温度39 ℃ ） ，胸部CT示两肺多发性空洞伴右侧胸腔积液。
再次入院予以抗感染治疗后体温恢复正常，当地医院因不能排除胸腺瘤肺内转移可能，于1个月后先后予以二次化疗（环磷酰胺0．8gd1＋表柔比星80mgd1＋顺铂40mgd1～3及异环磷酰胺1．5gd1＋表柔比星80mgd1＋顺铂40mgd1～3），化疗后患者症状缓解不明显，且体重呈进行性下降。
为求进一步诊治，患者在化疗2个月后收入我科。根据患者病史，无法进行确诊，只能待入院完善相关检查后再行诊断。
入院体格检查示：体温37．6℃，神清，精神萎，消瘦，贫血貌，右肺叩诊第4肋间隙下为实音，左肺第3～4肋间隙呈鼓音；左肺呼吸音粗，第4肋间可闻及管样呼吸音，右肺呼吸音低，第3～4肋间隙可闻及湿啰音，吸气末可闻及哮鸣音，双下肢轻度水肿。
辅助检查：血白细胞11．62×109／L，中性粒细胞0．84，血红蛋白87g／L，红细胞沉降率108mm／h，白蛋白24．0g／L，ANCA（‐），ANA（‐）、ENA（‐）、HIV（‐）；痰涂片及培养均未检出抗酸杆菌；免疫指标示CD3＋61．5％，CD4＋18．2％，CD8＋37．5％，IgG3910mg／L，IgA520mg／L，IgM410mg／L。
入院诊断：双肺多发空洞性结节（性质待查）；胸腺瘤术后状态；中度贫血；低蛋白血症。
目前常规检查无法确定双肺多发空洞性结节的性质，只能通过实际的病理来进行判断了。于是为进一步明确诊断，于局麻下行纤维支气管镜检查，示右肺中叶管口黏膜肿胀，局部支气管黏膜活检示纤维组织增生，伴淋巴细胞、巨噬细胞浸润。后行经皮肺穿刺病理组织活检示干酪样坏死（图A），上皮样细胞增生，淋巴细胞浸润，组织细胞及泡沫细胞聚集（图B）。诊断见下期。
通过病理检查，明确了诊断，予以对症治疗2周后患者临床症状稳定，影像学有所吸收（图6），予出院。随访中，患者于1年后停用所有药物，目前全身情况良好。
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