日本2015食管癌诊治指南解读：食管癌的新辅助治疗和辅助治疗

日本食管协会2014年底在线发表了食管癌诊治指南[1]，兹将术前新辅助治疗和术后辅助治疗部分做一解读。

1食管癌的术前新辅助治疗

1.1概述

在可切除的Ⅱ或Ⅲ期胸段食管癌，新辅助治疗联合手术已经被用来和单纯手术比较或和术后辅助治疗作比较，新辅助治疗对Ⅰ期食管癌的价值尚未有评价。

1.1.1新辅助化疗  JCOG9907是一个随机对照研究，是比较对于Ⅱ或Ⅲ期胸段食管癌，新辅助化疗联合手术与术后化疗的生存差异，化疗方案选用cisplatin + 5-Fu，结果显示新辅助化疗有显著的生存优势（UICC2002分期）。基于这个研究，日本将新辅助化疗作为Ⅱ或Ⅲ期胸段食管癌的标准治疗。

1.1.2 新辅助化放疗  纳入欧洲和北美的多个随机对照研究的一项Meta分析结果提示，对于可切除的食管癌，新辅助化放疗联合手术较单纯手术有改善长期生存的潜力。在日本，一些医疗中心将新辅助化放疗联合手术用于局部晚期食管癌。不过，迄今为止，还没有确切的证据推荐它。

新辅助治疗对比术后辅助治疗的优势之一，就是新辅助治疗作为标准模式更易被完成。新辅助治疗可以通过使原发灶缩小，控制淋巴结转移和微转移，来提高切除率并改善长期生存。通过切除的大体标本可以评估患者对新辅助治疗如化疗和放疗的反应。需要关注的还有：新辅助治疗可能诱导耐药，在无效的患者中局部治疗被耽搁，进而出现转移；术前放疗可能增加手术操作的困难和术后的风险。

1.2新辅助化疗

欧洲和美国进行了许多随机对照试验，来评价新辅助化疗对生存率的影响。基于这些研究的一项Meta分析表明，随着研究设计终点不同，对生存的改善结果也不同。因此，新辅助化疗在可切除食管癌中的价值还没确立。

    食管癌2007版诊治指南基于JCOG9204研究，推荐对于淋巴结阳性的患者行新辅助化疗。在修订指南时，由于JCOG9907研究结果证实，新辅助化疗较辅助化疗显著改善总生存率（OS）。因此，日本将新辅助化疗（cisplatin + 5-Fu）作为Ⅱ或Ⅲ期胸段食管癌的标准治疗。

1.3新辅助化放疗

新辅助化放疗是被用于计划性手术的，它不同于治愈目的的根治性化放疗。在一些患者中，会用到50.4 Gy的放射剂量，它也是根治性化放疗的剂量。在欧洲和北美，许多随机对照研究证实了新辅助化放疗的作用，因为外科的局部控制率是有限的。虽然在多数研究中，新辅助化放疗对OS没有改善。但pCR率在新辅助化放疗组显著更高。CALGB9781研究发现新辅助化放疗组生存率高于单纯手术组。Bosset等在食管鳞癌进行的一项RCT发现，新辅助化放疗组RFS显著优于单纯手术组，但OS没有改善。有研究发现新辅助化放疗组有生存时间的延长，但可能没有整体生存率的改善。

一项发表的Meta分析认为，当把3年生存率作为研究终点时，对可切除食管癌行新辅助化放疗组（20～45 Gy）与术后90 d手术相关死亡率增加有关。不过，它可以降低局部复发率，提高3年生存率。

迄今，在欧洲和北美的Meta分析中，各个纳入的研究入组患者的特征（组织类型，分期等）、化放疗方法等都不尽相同。外科手术的彻底性对治疗效果影响也很大。目前为止，日本还没有新辅助化放疗方面的RCT研究，所以我们没有理由推荐它作为术前标准治疗。

2食管癌的术后辅助治疗

2.1概述

手术联合辅助治疗与手术联合或不联合术前新辅助治疗进行对比，选择的病例是可切除食管癌或Ⅱ或Ⅲ期胸段食管癌。迄今，还没有研究过Ⅰ期食管癌的术后辅助治疗的价值。

2.1.1术后化疗  JCOG9204研究是比较手术联合或不联合术后化疗（2个周期cisplatin + 5-Fu），结果显示联合术后化疗可以显著提高无瘤生存率（DFS），但对整体生存率没有影响。亚组分析表明化疗预防复发的效果只限于淋巴结阳性组。因此，临床实践中，根治性切除后的术后辅助化疗应仔细参考病理报告。

2.1.2术后放疗  曾有一个随机对照研究比较术前联合术后放疗与单纯术后放疗，结果显示单纯术后放疗组的生存率更高。基于此发现，日本以前曾广泛应用术后辅助放疗。但是，国外的几个随机对照研究对比了单纯手术组和手术联合放疗组（放射剂量45～60 Gy），发现术后放疗仅与照射区域的局部复发减少有关，术后放疗并没有增加生存率。因此，几乎没有证据支持在根治性切除后再行辅助放疗。目前，术后辅助放疗或辅助化放疗的证据还不清楚。化放疗一直在临床实践中有应用，有报道它对非根治性切除或术后复发是有价值的。

进行术后辅助放疗，是因为它有可能控制局部残余癌、手术切除区域之外的淋巴结或远处微转移，从而改善长期生存。行术后辅助治疗的优点在于它能采用适合外科术后分期的对应治疗。术后辅助治疗的缺点是很难确定它的有效性，还有就是它比术前治疗的完成率更低。

2007版食管癌指南指出根治性手术后接着辅助化疗是日本最长用的治疗模式。然而，现在，术前新辅助化疗被看作是标准治疗模式（基于JCOG9907研究）。

2.2术后辅助化疗

JCOG8806试验是一个随机对照研究，它是对比食管鳞癌手术+2周期术后化疗（DDP+vindesine）与单纯手术，结果显示术后化疗没有生存获益，5年生存率没有改善。接着，另一个随机对照研究（JCOG9204试验），对比食管鳞癌手术+2周期术后化疗（DDP+5-Fu）与单纯手术，结果两组间生存率没有差别，但术后化疗组DFS更高，差异有统计学意义。术后化疗似乎能够减少复发，特别是对于淋巴结阳性的患者。

法国进行的一项随机对照研究，手术+术后6～8周期化疗（DDP+5-Fu）与单纯手术，入组患者一半以上是姑息性切除。结果显示两组间中位生存时间差异无统计学意义，据此研究者认为术后化疗没有意义。纳入这些临床试验的一项Meta分析，也认为术后化疗对延长生存期无益。

无论是否联合术后辅助化疗，日本进行的临床研究中的外科术后的效果，都要优于欧洲和北美进行的临床研究中的接受手术+术后化疗的患者。这可能反映了日本与西方国家在治疗策略和淋巴结清扫精度的不同。在比较日本和西方国家的临床研究时，一定要记住这一点。

没有足够的证据支持术后辅助化疗可以改善根治性切除患者的生存率。JCOG9204研究是比较手术联合或不联合术后化疗（2个周期cisplatin + 5-Fu），结果显示联合术后化疗可以显著提高DFS，对淋巴结阳性患者有预防复发的效果。从这点考虑，由于日本淋巴结清扫的精度很高，所以需要更重视日本进行的相关临床研究，对于根治性切除术后的患者，如果未接受过术前新辅助治疗，且术后淋巴结阳性，那么术后行2周期化疗（DDP+5-Fu）是有意义的。

2.3术后辅助放疗

在日本，术前放疗长期被认为是一个标准治疗。但是，由于术前放疗没有延长生存的证据，日本食管肿瘤组从1981～1984年，进行了一项随机对照研究，比较术前放疗（30 Gy/15次）加术后放疗（24 Gy/12次）组与单纯术后放疗组（50 Gy/25次）。很多入组的病例最后由于非根治性切除和术后并发症而被排除，结果有些不可靠。但如果把符合标准的且严格按照研究方案执行下来的患者集中起来分析，发现单纯术后放疗组的生存率更高。基于此，在日本，术后预防性放疗被广泛应用。

相反，4个国外的随机对照研究，对比单纯手术和手术联合术后放疗（45～60 Gy），发现术后放疗组仅有放射区域复发率的降低，但无生存获益。纳入这些临床试验的一项Meta分析也认为术后放疗没有生存获益。因此，没有证据推荐在根治性切除的患者中应用术后辅助放疗。然而，在中国进行的一项大规模的随机对照临床试验，亚组分析发现术后放疗可以给Ⅲ期患者带来生存获益。因此，术后放疗可能会给经过选择的患者带来益处。

参考文献

1 Kuwano H, Nishimura Y, Oyama Y, et al. Guidelines for diagnosis and treatment of carcinoma  of the Esophagus April 2012 edited by the Japan Esophageal Society. Esophagus, 2015, 12: 1-30.

引用本文：秦建军, 李印. 日本2015食管癌诊治指南解读：食管癌的新辅助治疗和辅助治疗.中国胸心血管外科临床杂志, 2016, 23(3): 101-103. [Qin JJ, Li Y. Guidelines for diagnosis and treatment of carcinoma of the esophagus 2015 Published by the Japan Esophageal Society: neoadjuvant therapy and postoperative adjuvant therapy. Chin J Clin Thorac Cardiovasc Surg, 2016, 23(3): 101-103. ]