瑞金医院 COVID-19患者营养治疗建议 (2023版)

营养治疗是COVID-19感染患者综合治疗的基础措施之一，临床营养科参与多学科协作诊疗。早期给予合理的膳食和营养支持，能改善营养状况、免疫功能和临床结局。

营养诊疗遵循营养风险筛查→评估→干预→监测的规范流程，尽早识别营养风险或营养不良 患者，遵循“五阶梯”营养治疗原则，制定合理的营养治疗方案。

营养治疗“五阶梯”

1、住院患者膳食营养

住院膳食，属医疗膳食，是疾病的基础治疗。新冠感染患者不建议限制饮食（如：低 嘌呤、低脂等）。选择参考：

1．普食

特点：类似正常健康人平时所用的膳食。能量及主要营养素供应充足，膳食结构符 合平衡膳食的原则。

适应证：消化功能正常，无咀嚼功能障碍，治疗过程无需对营养素限制，体温正常 或接近正常，疾病恢复期。

瑞金标准：能量供给 1800-2000kcal/ d，蛋白质供给 75-80 g / d。

2. 软食

特点：相对普食容易消化，质软，粗纤维少，易咀嚼的膳食。

适应证： 发热，消化不良，咀嚼不便，老年人等。

瑞金标准：能量供给 1800-2000kcal/ d，蛋白质供给 75-80 g / d。

3. 半流质

特点：介于软食与流质膳食之间的膳食。外观呈半流体状态，细软、易于咀嚼、吞咽和 消化。多餐次的进餐形式。

适应证：口腔疾患咀嚼、吞咽困难者，发热，消化道功能受损，身体虚弱、缺乏食欲, 围 手术期过渡期。

瑞金标准：能量供给 1500-1600kcal/ d，蛋白质供给 55-60 g / d。

4. 治疗膳食

根据基础疾病提供相应的治疗膳食。特殊需求，请营养科会诊。

2、轻型或普通型COVID-19患者

鼓励患者经口进食，保证足够能量和蛋白质，结构合理、均衡，食物多样化，以获得充足的维 生素、微量元素和膳食纤维。补充充足的水分（成人 男 1700ML/d, 女1500ML/d，发热、基础 疾病另定）。

1. 无基础疾病、无营养风险者

饮食医嘱：普食或软食

健康教育：鼓励进食，膳食达标。

2．有基础疾病，有营养风险，尤老年清醒患者

饮食医嘱： 选择合适的治疗膳食

营养评估： 评估能量与蛋白质的达标，合理营养支持

营养支持： 向营养不良或存在营养风险的老年人提供口服营养补充（ONS）至少达到400 kcal/d，其中蛋白质≥ 30 g/d。

健康教育： 鼓励进食，老年人观察进食呛咳等反应。

3．管饲患者

根据疾病、器官功能选择适宜的肠内营养制剂或特殊医学用途配方食品。

一般能量供给目标25 ～ 30kcal/(kg·d)；蛋白质 1.2 ～ 1.5g/(kg·d)，对于重度营养不 良者加强监测（电解质七项等），慎防再喂养综合征。

加强喂养管护理。喂养时注意体位，观察喂养不耐受。

3、重症、危重症COVID-19患者

注意评估脏器功能及内环境稳定性，对存在水、电解质紊乱或血流动力学不稳定的患者， 应先予纠正后再给予营养治疗。

1. 营养素供给

能量目标：老年及危重症的急性期适度的低能量10-15kcal/(kg·d)可以减轻代谢负荷。3- 7d达到目标量。供能营养素的构成比例应根据病情和脏器功能等因素设定或调整。

蛋白质：推荐蛋白质目标量为1.2-2.0g/(kg·d)。对于老年及高龄危重型患者的蛋白质 供给量，应结合基础疾病、脏器功能和营养等状况实施个体化方案，并动态评估与调整。

脂肪：优先选择或使用含中长链脂肪酸、较高ω-3或ω-9多不饱和脂肪酸比例的配方或 制剂。

微营养素：能饮食摄入或接受营养治疗的患者，只需按每日推荐量提供，包括维生素和微 量元素。

液体量: 应遵循液体疗法的一般原则。予病情稳定的患者30-40mL/(kg·d)液体。加强观 察，避免水过量或脱水。

2. 营养治疗方式

口服营养补充（ONS）：患者饮食摄入不能达到预计目标需要量（小于60%），即予口服营养补充。

管饲（肠内营养）：

对无法经口摄食或存在误吸风险，且无肠内营养禁忌证的危重症患者，首选管饲肠内营 养; 在入院24 - 48h 内尽早放置鼻胃管或鼻空肠管启动喂养。

对采用俯卧位(机械)通气的重型或危重型患者，建议尽早给予管饲肠内营养。

在血流动力学不稳定或有明显胃潴留的情况下，应暂停管饲肠内营养。

视患者耐受程度，可选择分次推注或重力滴注，肠内营养泵连续输注可以提高耐受性。

抬高床头（ 30-40°），可以提高耐受性和减少反流误吸等并发症的风险。对于俯卧位 管饲肠内营养的患者，需加强护理和观察记录。

肠内营养耐受性的判断可参考呕吐次数、口鼻分泌物、胃内残留物容积、粪便性状(腹 泻)和腹胀(腹内压)等症状与体征进行综合评估。

肠外营养：

因肠内营养耐受性差或存在肠内营养禁忌证而无法达到目标量时，可予以肠外营养。对于 营养风险 NRS 2002 评分≥5分或mNUTRIC≥5分的患者，当肠内营养启动48-72h 无法达到 目标量的60% 时，尽早考虑补充性肠外营养。

4、营养治疗相关并发症的防治及监测要点

在肠内营养或肠外营养治疗过程中，应观察患者的症状和体征，评估营养治疗的效果、动 态监测实验室参数的变化和调整营养治疗方案。重点关注伴有基础疾病、老年、重型和危 重型患者的营养治疗过程中代谢变化，如血糖、血脂、水和电解质水平，以及时防止与营 养治疗相关的不良反应和并发症。

1.肠内营养相关腹胀和呕吐

常见原因：胃肠功能受限，如胃排空缓慢、消化功能差、肠蠕动慢等。

评估: 急性胃肠损伤(AGI)、腹内压及胃潴留的评估。

防治： ①减慢肠内营养液输注速度或使用促胃肠动力药物; ②营养制剂可改为相对低 渗、低脂、无(低)乳糖、预消化配方; ③若仍未能改善，可考虑改为肠外营养。

2.肠内营养相关腹泻

常见原因： 营养液渗透压较高、温度偏低或输注速度过快，营养液内额外加入电解 质制剂或其他药物等。

防治：①减慢输注速度；② 调整营养液温度；③改用等渗或渗透压相对低的配方或 尝试换成含水溶性膳食纤维的配方或短肽型配方。

3. 入水量不足

常见原因：肠内或肠外营养液的高渗透压导致腹泻或利尿；肠内或肠外营养液处方时 入水量不足；发热、出汗导致人体水分隐性丢失及水摄入不足等。

防治：①调整肠内或肠外营养配方及其渗透压;②关注患者皮肤弹性、口渴主诉、出 入水量和精神状态; ③及时补充水分，调整配方和剂量。

4．再喂养综合征

高危人群：多见于较长时间处于饥饿或摄入不足、明显体质量下降、危重症或老年患 者。

诱发因素：严重营养不良患者在短时间内接受高能量(尤其含较高剂量葡萄糖)的肠内 营养或肠外营养治疗，患者在营养治疗前已存在电解质紊乱和维生素缺乏，尤其是血 清磷、镁、钙、钾和维生素B1水平低下，以及应用某些药物，如胰岛素或利尿剂等。

防治：① 临床应注重预防为主，识别高危人群。再喂养综合征常发生于营养治疗(再 喂养)后的3 - 5 d。②对已存在重度电解质紊乱(血清磷、镁、钾、钙或钠水平低下) 和维生素缺乏或不足的患者，先给予相应补充和纠正，再开始营养治疗。