我们在讲循证的时候，到底在讲什么？

随着医学科普的普及，越来越多的人知道了“循证医学”这个词。但是，要真正理解“循证医学”的内涵并不容易。

1 何为真正的“循证医学”？

循证医学（Evidence-based medicine），意为"遵循证据的医学"。1992年，加拿大McMaster大学的临床流行病学教授Gordon Guyatt在JAMA 发表《Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine》一文，标志着循证医学正式诞生^[1]。1996年，“循证医学之父” David Sackett教授在BMJ发表文章，给循证医学做了定义：“慎重、准确、明智地应用所能获得的最好研究证据来确定个体患者的治疗措施”^[1]。

早期循证医学强调，诊疗方案以最佳研究证据为依据，这需要医生知晓并正确解读当前研究证据，在此基础上为患者提供不同的治疗方案，并将各方案的预期疗效、潜在风险和医疗花费告知患者。患者将从自身的角度考虑药物疗效、副作用对生活质量的影响，以及家庭经济负担等因素。在仔细沟通利弊和风险的基础上，医生需要尊重患者的选择。

因此，2014年，Gordon Guyatt进一步完善循证医学定义为“临床实践需结合临床医生个人经验、患者意愿和来自系统化评价和合成的研究证据”^[1]。

这就意味着，循证的证据只是医疗决策的必要条件，在实行过程中还需要考虑到医生的临床经验和患者的价值观。循证医学真正的核心思想是在医疗决策中将临床证据、医生经验与患者的实际状况和意愿三者相结合，它包含三个要素的交集，脱离了任何一个要素都不能称为循证医学。

2 从古方到证据

中成药为什么要遵循循证？

循证医学的兴起，掀起了一场医学变革，其思想和方法，深刻影响着临床医学的研究、医疗实践和卫生决策，同时也给中医学带来了极大的冲击和挑战。

中医学具有悠久的历史，医学典籍中留下的诸多秘方验方具有良好的临床疗效，深受广大病患喜爱。但是，许多秘方验方只是古籍医案中记载“有效”，个体化强，重复性差；而在这些古方基础上研发的中成药，绝大多数报道都是“疗效优良”，实际上普遍缺乏科学严谨的高质量循证证据，其治疗结果的高阳性率受到国外学者的质疑；与化学药物相比，中成药的性价比是否更占优势，这同样缺乏实证；西医使用中成药，关键看说明书，而说明书的修订完善需要研究数据的支撑。因此，要使中医学踏上科学化的道路，并走向国际，必须用循证医学作为敲门砖，补足自身的短板。

作为临床医生，同样需要树立循证的观念，将研究证据渗透到临床决策中，并提高评估证据的能力，同时重视患者意愿，这样才能真正提升自身诊疗水平。

3 如何践行循证决策三要素？

循证医学的最终目的是为病人做出最佳的医疗决策。何谓最佳？不外乎是获益最大，风险最小，且花费最低。

以冠心病为例，中医药在治疗冠心病方面有丰富的实践经验和药物品种，相关研究论文也相当多。面对浩如烟海的证据，我们应如何去抉择？这就涉及到一个重要问题：证据择优。

证据不仅要看证据等级的高低，还要看整个研究质量的好坏。如果采用的是目前最高级别的研究证据：随机对照试验或Meta分析，研究设计非常严谨、科学，那么，我们认为证据质量是高的，是可信任的。

例如，麝香保心丸MUST研究采用的是多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照的方法，先后在中国和美国进行了临床试验注册，研究设计符合国际标准和规范，研究所有的终点事件由终点事件评审委员会进行独立审定。在这样前提下，研究得出的结论是可信。

MUST研究结果显示，麝香保心丸组24个月时主要研究终点（MACE发生率）较对照组（安慰剂联合标准治疗）降低26.9%；与对照组相比，每1000例慢性稳定型冠心病患者，麝香保心丸组平均每年减少3.5起MACE，为麝香保心丸长期治疗冠心病的方案提供了有力支持。

次要研究终点方面，结果显示长期服用麝香保心丸可显著改善患者的心绞痛稳定性和发作频率评分，表明麝香保心丸可以有效缓解患者症状、显著提升患者生活质量。在安全性终点方面，研究证实长期服用麝香保心丸的肝肾功能及代谢相关不良事件发生率与对照组相当，表明麝香保心丸长期应用安全性良好。

然而，医学决策不仅仅靠证据，因为医学面对的对象是人，人有价值观，有社会经济属性，所以我们还考虑患者的好恶和需要 (如时间、金钱)等。

同样，麝香保心丸的成本效用也得到循证证据的支持。研究结果显示，相较于安慰剂联合标准药物，对于冠心病全人群，麝香保心丸联合标准药物治疗费用降低841元，健康获益提升0.32 QALYs（质量调整生命年），即麝香保心丸的治疗成本更低，健康产出更高。

众所周知，冠心病属于慢性病，需要长期服药治疗。根据高质量的循证证据，我们可以看到麝香保心丸治疗冠心病具有肯定的疗效、良好的安全性和更低的治疗成本，淋漓尽致地体现了循证医学指导下的最佳决策。

总而言之，我们学习循证，就是要学习它科学的内核，基于当前最佳证据去权衡用药受益和风险，并充分考虑患者的社会属性和经济属性。

【参考文献】

[1] 李幼平,李静,孙鑫.循证医学在中国的起源与发展：献给中国循证医学20周年.中国循证医学杂志,2016, 16(1): 2-6.