肩痛的鉴别诊断

1肩关节解剖

肩袖，又称旋转袖，包绕在肱骨头周围的肌腱复合体，前方为肩胛下肌腱，上方为冈上肌腱，后方为冈下肌腱和小圆肌腱。

作用：肩关节旋内、旋外、上举活动，将肱骨头稳定于肩胛盂上。

肩关节活动

活动角度：前屈、后伸、内收、外展、内旋、外旋以及环转等运动，在正常情况下为：上举180°、内收45°、外展90°、前屈90°、后伸45°、外旋60°、内旋90°。

肩关节是人体活动范围最大的关节

肩关节的结构特点：关节盂浅、关节囊薄而松弛；肩关节的这些特点就决定了肩部易发生疾患

02肩关节痛病因

内源性关节痛

特点：夜间明显、因活动而加重。

疾病年龄分布

• 20-30岁 关节不稳、SLAP损伤

• 40-50岁  撞击综合征、钙化性肌腱炎和关节囊粘连症

• 50-70岁  撞击综合征、肩袖全层撕裂

劳损、外伤、退行性改变

03肩峰下撞击综合征

• 发病年龄：年青运动员或中年人

• 占肩痛首位

• 发病机制：肩部前屈、外展:backhand_index_pointing_right:肱骨大结节与喙肩弓反复撞击:backhand_index_pointing_right:肩峰下滑囊炎症:backhand_index_pointing_right:肩袖组织退变，甚至撕裂

症状：肩部疼痛和活动受限，肩关节外展到60～120°时，疼痛最明显，疼痛通常以肩峰周围为主，多见于优势肩

体征

• 主要为肩关节外展受限

• 肩关节外旋活动度多正常（与冻结肩鉴别的重要依据）

• 肩外展表现为“疼痛弧”

• 被动运动疼痛减轻或消失   

撞击征一（neer sign）

肩极度内旋，肩胛骨平面前屈上举，当出现疼痛时，将肩外旋继续上抬，疼痛减轻或消失为阳性

撞击征二（Hawkins sign）

检查者立于患者后方，使患者肩关节内收位前屈90度，肘关节屈曲90度，前臂保持水平。检查者用力使患侧前臂向下至肩关节内旋，出现疼痛者为试验阳性

撞击征三（痛弧试验)

在外展60度到120度范围内出现疼痛

封闭试验

肩峰下滑囊封闭，封闭后撞击试验阴性

放射学检查：X线肱骨大结节或肩峰局部硬化MRI部分或全部肩袖撕裂

治疗：休息、理疗、非甾体抗炎药、封闭治疗、关节镜肩峰下减压术

04肩袖损伤或撕裂

病因：撞击征有关，其他如创伤、过度使用、不稳；70岁以上1/3患者有肩袖损伤，也可见于年轻运动员

临床表现：与撞击征类似

体格检查：肩及上臂外侧疼痛，肩峰下、大结节处压痛、可有疼痛弧表现，撞击征阳性         

肩袖功能

冈上肌功能——肩外展上抬

冈下肌小圆肌功能——肩外旋

肩胛下肌功能——肩内旋

影像学检查：MRI具有诊断意义

治疗：休息、制动、理疗、非甾体抗炎药、手术

05关节囊粘连症（冻结肩）

常见于50-60岁患者，也称50肩、肩周炎，女性多于男性，左肩多于右肩，多见于体力劳动者，多为慢性发病。

老年性变性基础:backhand_index_pointing_right:关节囊粘连:backhand_index_pointing_right:关节疼痛和功能障碍

急性期-冻结期-恢复期

症状：疼痛持续，夜间为甚，常因天气变化及劳累而诱发，功能障碍，外展、外旋更为突出。

体征：肩部肌肉萎缩，三角肌为著，肩前、肩后、肩外侧均有压痛，外展功能受限明显

影像学检查

X线：初期 肩峰下脂肪线模糊或消失

后期：肱骨大结节附近钙化斑；肩峰和大结节骨质疏松、囊性变；冈上肌腱钙化；肩峰部骨硬化，边缘不规则

肩关节MRI

早期：滑膜炎

晚期：关节间隙狭窄，关节囊增厚

治疗

早期：非甾体抗炎药、肌松剂、关节腔注射激素、理疗、功能锻炼。

06钙化性肌腱炎

可为急性或慢性，症状类似撞击综合征

体征：肱骨头覆盖组织肿胀，明确压痛点

影像学检查：肩袖肌腱中绒毛样分布的钙质沉着，大部分在冈上肌

治疗：局麻后，超声或透视引导下，用针尖拨碎钙化块，使之进入肩峰下滑囊，吸收必要时手术治疗

07肩锁关节病变

位于肩袖上方，任何病变均可引起冈上肌炎症

症状：举臂过头疼痛，内收上臂交胸，疼痛加剧、夜间痛

体征：压痛局限于肩锁关节，交臂内收试验阳性

X线表现：关节间隙狭窄，关节面硬化，边缘出现骨赘

治疗：非甾体抗炎药、关节腔内注射利多卡因、激素，必要时手术治疗

08肩关节不稳

年轻患者肩痛主要原因；反复性、短暂性、双侧肩关节半脱位病史；有撞击综合征相关表现。

• X线：检查提示关节是否复位

• MRI：评价关节囊和盂唇

• 外科治疗

09SLAP损伤

• 见于年轻人，尤其投掷运动员

• 盂唇上部损伤，肱二头肌长头失去锚固

• 症状：疼痛、关节不稳、肩关节绞锁及卡拉声

• MRI确诊

• 外科治疗

10肱二头肌长头肌腱炎

• 创伤、反复摩擦、过度使用等原因引起腱及腱鞘的炎症

• 老年人和上肢应用较多的运动员

• 痛点位于肩前肱骨结节间沟处

• 抗阻屈肘和前臂旋后动作时，患肩痛

• 肩关节MRI

11感染性关节炎

分为化脓性、结核性，发病急，关节部位肿胀，剧痛，高热及全身性感染的中毒表现，血白细胞增高，中性粒细胞上升，血沉快，关节穿刺有脓性液体，可确诊为化脓性关节炎，肩部疼痛较轻，病史较长，X线检查骨质破坏，注意关节结核。

12风湿类疾病

• 类风湿关节炎

• 强直性脊柱炎

• 系统性红斑狼疮

• 骨关节炎：多为肩部损伤和肩关节长期应力所致；疼痛常常在起床和睡前加重，活动后减轻；关节僵硬，肿胀，活动范围受限。

• X线检查，关节间隙变窄、软骨下骨质硬化及骨质囊性变，骨赘形成

• 其他：痛风、其他脊柱关节病等

13肿瘤

• 肩关节肿瘤发病率，仅次于膝关节

• 良性骨肿瘤除非压迫皮肤或神经或恶变，都无明显疼痛

• 恶性骨肿瘤 原发、继发

原发性恶性骨肿瘤

1.大多单发

2.局部疼痛严重，初为间歇性，以后为持续性，非甾药不能缓解

3.局部表浅静脉或毛细血管网可扩张，皮温升高，压痛明显，甚至可摸到震颤或听到杂音。

4.多见于骨软骨瘤、骨肉瘤、骨巨细胞瘤

• 血碱性磷酸酶---成骨肉瘤

• 血沉快、血中尿中球蛋白增高---骨髓瘤

• X线：可以提示肿瘤的良恶性，甚至作出较明确的诊断

• CT、MRI：可清晰提示肿瘤范围，血运丰富与否，与邻近组织、器官的关系，有助于手术治疗

• 确诊依据：病理组织学检查

14外源性关节痛

特点：夜间明显、因活动而加重 

15神经原性

神经根型颈椎病

1.查体：Spurling test（椎间孔挤压试验）Traction relief test 牵引试验 (high specificity, low sensitivity)被动运动大致正常

2.X线片相应椎间孔狭窄

3.肌电图示：神经源性损伤

肩胛上神经卡压综合征

• 病变部位在肩胛切迹骨-韧带管内

• 疼痛为间歇性，肩周区弥散的钝痛及放射痛

• 肩部外展外旋力量减弱

• 患侧的冈上,下肌明显萎缩,局部无压痛

• 肩胛骨切迹斜位片：迹变异和畸形

• 肌电图检查：冈上肌神经原性损害

16内脏原性

• 肝胆或胰腺疾病引起放射痛

• 肺尖部肿瘤

• 心源性

• 症状出现比较缓慢，钝痛，或不适感，不完全符合神经走向，区域模糊，痛感模糊

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17肩关节痛鉴别诊断