干货｜宫腔粘连诊疗经验分享，术前预处理、术后管理要点全都有！

宫腔粘连（intrauterine adhesions，IUA）又称阿谢曼综合征（Asherman syndrome），是指由创伤、感染等原因引起子宫内膜特别是基底层内膜损伤，进而导致子宫腔及宫颈部分或全部粘连甚至闭锁，属于宫腔操作后的远期并发症，主要临床表现包括周期性痉挛性下腹痛、月经量过少或闭经、继发不孕等。过去的70年里，虽然对IUA做了很多研究，但仍有很多问题没有明确的答案。

马彩虹教授在《宫腔粘连诊治的进展》的讲座中，分享了很多宫腔粘连诊疗的经验，本文进行了整理，供大家参考。

一、宫腔粘连的分类

目前宫腔粘连的分类有很多标准，例如按照粘连的部分可以分为宫颈粘连、宫腔粘连及宫腔合并宫颈粘连；美国生育协会宫腔粘连分类（1988）按照粘连程度、粘连类型、月经方式等进行评分，总分1-4分为轻度，总分5-8分为中度，总分9-12分为重度；中国宫腔镜粘连诊断标准分类则是通过粘连范围、粘连性质、输卵管开口状态、子宫内膜厚度、月经状态、既往妊娠史、既往刮宫史7个方面进行评分，总分0-8分为轻度，总分9-18分为中度，总分19-28分为重度。

目前尚无任何1种分级评分标准得到国际范围内的采纳。公认的分类系统是根据粘连的严重程度，预测生殖预后。

二、宫腔粘连的危险因素

宫腔粘连的因素有很多，手术导致的子宫内膜基底层损伤；结核病和血吸虫病等与其他感染；妊娠相关的刮宫手术；宫腔镜黏膜下肌瘤切除术；手术时存在炎症会促进粘连，如感染性流产；术后子宫内膜增殖受阻，如产后哺乳期闭经。

宫腔粘连的症状表现为继发闭经、月经量减少、痛经、不孕症、复发性流产，症状和粘连程度不一定相关，但是很大程度上还是相关的。

三、宫腔粘连的诊断方式

临床上宫腔粘连的诊断主要依据体征、病史、症状，阴道超声，3D超声，子宫输卵管碘油造影或者超声造影，宫腔镜检查，门诊宫腔软镜，阴道内镜等方式。

例如B超下观察到子宫内膜薄、不连续、与周围肌层分界不清；宫腔不同程度的分离；宫腔内见一个或多个囊样低回声区或强回声带，就可以诊断宫腔粘连。

宫腔镜检查可以准确评估粘连部位及性质、子宫内膜情况，并可同时进行粘连分离，宫腔镜下纤维结缔组织常表现为白斑样。宫腔镜检查是诊断宫腔粘连的准确方法，有条件应作为首选方法。

四、宫腔镜下宫腔粘连分离术（TCRA）

传统治疗宫腔粘连的方法为使用扩张棒、探针、活检钳等器械进行宫腔粘连的分离，属于盲视操作，易发生子宫穿孔、子宫肌壁损伤及宫腔"假道形成"等。

宫腔镜直视下施术能够明确粘连部位、范围、性质以及子宫角与输卵管开口状态，较传统术式更直观、简单、安全，避免手术操作的盲目性，减小损伤风险，提高治疗效果及手术安全性，是治疗宫腔粘连的标准术式。

TCRA术前的预期与处理非常重要。

对宫腔粘连同时合并薄型子宫内膜的，可以进行术前雌激素的预治疗来促进子宫内膜的增殖，经典方案为术前4～8周开始，每日口服雌二醇4～6mg。

术前还要进行原因分析，看究竟是什么引起的宫腔粘连，例如炎症（包括生殖器结核）导致宫腔粘连时，内膜缺损的面积更广；宫腔操作引起，多发生在子宫内膜的中线位置。

宫腔镜分离粘连时一定要注意层次的鉴别、出血的控制、器械的选择，做到精准分离，去除病灶与保护内膜。谨记自下而上分离粘连，先中央后周围、先疏松后致密，腹腔镜或超声监视的手术原则。

五、宫腔粘连术后管理

目前TCRA术后宫腔再粘连的预防措施较多，如术后用宫腔内物理屏障进行隔离；使用雌激素等刺激子宫内膜生长；术后6周～8周宫腔镜及时二探，把一些病灶、轻微的再粘连去掉。建议酌情选择预防措施。

术后合并薄型子宫内膜的患者，要继续使用雌激素，常用剂量为雌二醇2—4mg/d，可联合其他治疗。序贯疗法：雌激素连续用药、后半周期加用孕激素。单用疗法：小剂量雌激素连续用药，不加用孕激素。雌激素使用时限通常为2-3周期，用药途径为口服、经阴道或经皮给药。

术后使用雌激素，也要注意剂量和安全性。常用剂量戊酸雌二醇4—6mg/d，增大剂量与疗效无相关性；雌二醇水平<3660pmol/L，雌二醇水平与内膜厚度正相关，超过此水平无相关性；雌激素过量上调血清TGF-β、bFGF水平，加重子宫内膜纤维化，甚至加重粘连；长期、大量使用雌激素，内膜病变风险。

六、宫腔粘连与辅助生殖

1.宫腔粘连（IUA）对生育影响

• 月经量减少、闭经、痛经、复发流产及不孕等，其中不育率达 40%。

• 中重度 IUA ：反复种植失败、流产及早产、前置胎盘、胎盘植入、胎盘滞留等。

2.术后生育管理（轻度IUA）

• 无不孕症且卵巢储备功能正常，月经周期规律，尝试自然受孕 12 个月。

• 无不孕症，年龄>35岁或卵巢储备功能下降，自然试孕不宜超过6个月，积极行辅助生殖技术（ART）助孕。

• 重视不孕夫妇的其他不孕因素的筛查。

3.术后生育管理（中重度IUA）

• 对于拟行ART合并轻度IUA的不孕患者，分离粘连术后尽早行ART。

• 中、重度IUA治疗后子宫内膜厚达7mm以上，建议行ART，也需遵循个体化原则。

• IUA 术后子宫内膜厚度与助孕结局有关。

• 单胚胎（ 囊胚）移植，降低多胎妊娠导致胎盘位置、植入、面积等高危妊娠风险。

• 解冻胚胎移植时，可采用外源性雌孕激素替代的人工周期，雌二醇 6～8 mg /d，达到内膜达最厚记录时辅以孕酮转化，尽可能获得最佳的内膜条件。

• 反复种植失败或复发性流产病史患者，宫腔镜检查及治疗后，备孕前行系统病因筛查，包括遗传学、内分泌、免疫等因素。

• 妊娠后前置胎盘、胎盘植入等发生率增加，持续妊娠率及活产率下降。

• 粘连越致密，妊娠率与足月活产率越低。

• IUA 患者术后妊娠归属高危妊娠人群，加强孕期监护，及时处理相应的产科并发症。

• 适时计划终止妊娠方式，以免发生围生期大出血，造成不良结局。

总之，宫腔粘连是严重影响生育功能的宫腔疾病，临床医生在诊疗时一定要使用适宜的策略，利用辅助生殖技术积极助孕，同时预防产科并发症。