看麻省总医院如何“照顾患者”？

英国医学总会出台的《良好医疗实践标准》中第一条准则是：“照顾患者是你最应关注的问题。”这个带有浓重希波克拉底精神意味的宣言捕捉到了医疗实践的精髓，指出了医患关系所具有的神圣和永恒本质。那么该如何“照顾患者”呢？北京协和医院姜忆南医生在美国麻省总医院（MGH）的一次难忘经历值得国人反思。

姜忆南医生将其在MGH精神科的经历记录下来，在文中写到：

今年，在医院“百人计划”及美国麻省总医院（MGH）的支持下，我有幸到MGH精神科参观学习。MGH精神科共有精神科医生、心理治疗师近700人；拥有24张病床，其中有8张是重症监护床位，用于急性期患者的治疗。此外，他们还有一支庞大的社会工作者队伍，主要用于帮助肿瘤、HIV感染、烧伤、器官移植、心理创伤，以及所有需要心理服务的患者，也包括部分医务人员。

在麻省总医院，几乎所有的科室都有Case manager这个岗位，其主要工作就是根据临床医生的意见，结合患者的自身情况（如居住地、经济状况、保险状况等），帮助患者联系相应的医疗资源。“照顾患者”这一理念也成为所有医生的共识。MGH现任联络会诊科主任Dr. Theodore A. Stern在查房时说的最多的一句话就是：“任何医疗体系的核心，都是为患者提供照顾。”

照顾患者，是每个医生发自内心所希望去做到的，正如希波克拉底誓言所说：“我愿尽余之能力与判断力所及，遵守为病家谋利益之信条……”但是在实际工作中，医生的信念常常会遇到很多挑战。这些挑战不只是来自病情的复杂、医疗体系的不健全，还会来自医患关系及其对医生主观意愿的影响。MGH也不例外。有一个案例令我印象深刻。

这是一位中年男性患者，身高2米，有一副凶神恶煞般的面容。他刚刚做完肿瘤手术，因需要化疗而住院。在治疗过程中，他反复索要阿片类的止疼药，一旦遭拒就会破口大骂，完全不顾医生的解释。更为严重的是，他会将自己的手术伤口划开威胁医生。会诊前，精神科医生从病历记录中了解到，这位患者的父母有吸毒和犯罪记录，并曾经虐待过患者，患者本人有吸毒史和犯罪史（抢劫银行）。执行会诊任务的住院医生A是一个身高1.6米、纤弱的女士，在整个过程中，无论患者怎么大喊大叫，A始终保持着平静、温柔的语调，没有被患者激怒和吓倒，并尝试告诉患者“我理解你的痛苦，但你这样做会伤害你，我们会想办法帮你改善不适”。不仅如此，我发现照顾这位患者的每一个医生和护士尽管在离开病房后无不露出痛苦的表情，但在接触患者的过程中，始终是主动的、微笑的并且有礼貌的，没有人去指责患者，只是反复告知“你的行为可能会对你造成伤害，我们想帮助你”。

A与上级医生K对患者的病情进行了讨论，并在充分研究了患者的病史、成长经历、犯罪记录等信息之后，在诊断上考虑患者是“反社会型人格”。患者逼迫医生的行为，反映其是用尽所有的办法逼迫对方按照自己的意愿行事。于是，我们可以发现，在医生（医院）和这位患者之间，形成了3种关系：医疗关系——肿瘤患者来医院接受化疗；人文（心理）关系——一个反社会人格者，试图操控医生；法律关系——一个人（通过自伤）威胁、勒索另一方。这三种关系构成了矛盾。从医疗关系讲，医生应当尽可能帮助患者缓解痛苦；但从人文关系讲，任何人对于被操控都是感到痛苦的；从法律关系讲，医生已经成为了犯罪的受害方。所以，要想帮助这样一位患者，其挑战是不言而喻的。

对于K和A而言，需要想一个好办法破局。显然，给这样一个反社会人格者讲道理是没有用的。理想的解决方案是，用无威胁的方式，将其可能受到法律制裁的信息传递给他，进而让他有意识地控制自身行为。这就好像是进行一个外科手术，只是这次要切除的不是“发炎的阑尾”，而是“影响个体与他人有效互动的行为”；手术工具也不是柳叶刀，而是语言和人际关系的影响。“手术”的执行者仍然是A，因为她温柔的外表不会给人带来威胁感。整个“手术”持续了25分钟，A在这个过程中有效地将这样的信息传递进了患者的大脑：1、你的行为是可以理解的。2、你的方式会“吓到”别人，且不合法，所以你会被转到监狱医院治疗。3、我们希望能继续为你治疗，因为你有权得到最好的治疗。

在“手术”结束后的几天，所有人都在观察“手术”的效果。患者再没有向医务人员索要止疼药，并在出院时说了一句“谢谢”。这对于反社会型人格者，是很不容易做到的。

从这个案例中，我们发现，MGH精神科医生借助高水平的精神医学技能，即对患者精神状态准确的判断，以充分了解患者行为背后的各种影响因素；通过良好的沟通技巧，有效地将信息传递给患者；同时，要有完善的法律知识以界定各种问题才能更好地帮助患者。

记得，撰写过多本医学人文著作的人民日报经济社会部健康版主编白剑峰曾做过一个主题为《做一个有温度的医生》的发言。他认为，“只有让医学温暖起来，医生才会有品牌。一个有温度的医生，应该是一个尊重生命、懂得谦卑、有一颗柔软的心的人，应该尊重患者体验、尊重生命规律。这样的医生才是有品牌的医生。”

白剑峰的发言中提到，有温度的医生应该是一个善解人意的人。湖南一位年轻的麻醉师，遇到一个剖腹产的聋哑病人，没法交流，怎么告诉她、让她懂得呢？他急中生智做了几组漫画，把麻醉过程、手术过程中需要注意的事项全部画下来，画了一幅图，使聋哑产妇马上心领神会，所以手术迅速完成了。这位医生被网友们称为“漫画哥”，他就是一位善解人意的人。其实真正的医患沟通不一定是语言沟通，有时候是心灵的沟通。

有一位肿瘤科的大夫每到冬天，口袋里都会放一个暖手炉或电热袋，保持手的温度。有人问他为什么，他说来我们这儿的病人都是肿瘤病人，很多到了生命晚期，假如我一伸手，他握住的是一双冰冷的手，马上心都凉了，觉得人生真的没什么活头了。但是假如他们握到的是一双暖乎乎的手，会马上燃起了对生命的希望，所以我一直要保持手的温度。这就是好医生，体现在细节中。

让医学人文关怀重回临床实践，不仅是未来医学发展的必然趋势，而且对改善当前紧张的医患关系，为中国医生建立良好的医疗服务环境具有重要意义！