JOT：下尺桡不稳对桡骨远端骨折预后无影响

一些研究认为腕关节三角纤维软骨复合体的下尺桡掌侧韧带、下尺桡背侧韧带是下尺桡关节稳定的基础因素。但也有人认为由于腕关节的其他软组织结构存在，单独切除下尺桡韧带或三角软骨盘并不造成下尺桡关节的不稳。但以上观点只是通过尸体实验得出，临床上尚未证实腕关节三角纤维软骨复合体（TFCC）和急性下尺桡关节不稳是否存在联系。一些学者认为在桡骨远端骨折手术固定时如发现下尺桡关节不稳，则应修复腕关节三角纤维软骨复合体。

韩国的Jae K. Kim进行了一项对比研究，结果发表在2013年12月的JOT杂志。研究目的：1）了解TFCC损伤和术中下尺桡关节不稳的关系。2）判断术中下尺桡关节不稳对掌侧钢板固定并制动4周的桡骨远端骨折患者腕关节功能的影响。

患者纳入标准：尝试一次闭合复位后影像学上不能接受的桡骨远端骨折患者。影像学不能接受的标准为以下一项或多项指标：背侧成角＞0°，掌侧成角大于20°，关节面台阶＞1 mm，轴向短缩大于3 mm。排除标准：不肯接受手术的，年龄小于18岁或大于60岁，曾有腕部手术，双侧桡骨远端骨折，开放性骨折，伴有尺骨颈骨折。

在2007年4月至2009年11月之间，84例患者（女性49例，男性35例，年龄范围18-60岁，平均年龄45岁）完成手术及术后1年的随访进入本次研究，根据AO分型对骨折进行分型。

桡骨远端骨折经掌侧入路进行复位固定，使用2.4 mm系统掌侧锁定加压钢板。桡骨远端骨折固定后，通过下尺桡关节应力实验来判断术中是否存在下尺桡关节松弛。根据下尺桡关节松动情况，将患者分为稳定组和不稳定组。对伴随的尺骨茎突骨折不进行处理。通过腕关节镜检查是否存在TFCC损伤。不稳定组患者在术后给予前臂旋后30°糖夹式石膏固定4周，稳定组患者术后则用短臂夹板固定4周，去除外固定后两组患者在短臂支具间断保护下进行2周的腕关节功能锻炼。

临床评估：术后12个月时评估患者腕关节功能、腕关节疼痛以及是否存在下尺桡关节的持续疼痛。通过测量握力、腕关节活动范围、改良Mayo关节评分、DASH评分来评估腕关节功能。腕关节疼痛则通过视觉模拟评分表来测量。行尺桡关节应力实验或者前臂旋转时出现腕关节疼痛或不适则被认为存在下尺桡关节疼痛。

影像评估：术后及术后12个月进行腕关节正侧位X线检查，测量掌倾角、尺偏角以及尺骨变异。

图1 尺骨茎突基底部骨折：尺骨茎突的骨折线（白箭头处）位于尺骨头关节面（白线处）近侧。

研究发现：19例患者（22%）属于不稳定组，另外67例属于稳定组，两组患者年龄、性别没有差异。根据AO分型，不稳定组中A型3例C型16例。稳定组患者A型17例B型4例，C型44例。84例患者中有25例伴有尺骨茎突基底部骨折，而这25例患者中有8例属于不稳定组。59例没有尺骨茎突基底部骨折的患者中11例属于不稳定组。尺骨茎突基底部骨折并没有增加术中下尺桡关节不稳定的发生率。

关节镜检查情况：53例患者伴有急性TFCC损伤，其中不稳定组19例，稳定组34例，具有显著差异。根据TFCC损伤Palmer分型，不稳定组患者中IB型损伤的发病率明显较高。25例伴有尺骨茎突基底部骨折的患者中有19例存在TFCC撕裂。59例无尺骨茎突基底部骨折的患者中有34例存在急性TFCC撕裂，尺骨茎突基底部骨折和急性TFCC损伤并无联系。

临床结果：两组患者腕关节各方面功能及疼痛等方面在术后12个月时未发现明显差异。只有不稳定组有一例患者存在不影响日常生活的下尺桡关节持续疼痛，但患者拒绝进一步治疗。

本次研究发现所有术中下尺桡关节不稳的患者均存在TFCC损伤，其中IB型损伤发生率最高。但是有一半存在TFCC损伤的患者，并没有出现下尺桡关节不稳，这提示并不是所有的TFCC损伤都会带来下尺桡关节不稳。因此作者认为：下尺桡关节不稳并不影响进行了掌侧钢板固定并术后制动4周的桡骨远端骨折病人的腕关节功能。

原文出处：

Kim JK, Yi JW, Jeon SH.The effect of acute distal radioulnar joint laxity on outcome after volar plate fixation of distal radius fractures.J Orthop Trauma. 2013 Dec;27(12):735-9. doi: 10.1097/BOT.0b013e31828e18a2.