Breast J：对乳腺癌外科具有里程碑意义的临床试验大盘点

自从20世纪初Halsted乳腺癌根治性切除术广泛应用以来，乳腺癌手术方式经历了很大改变，这是因为过去的50年，美国和欧洲进行了一系列具有划时代意义的临床试验，以及辅助治疗的多样化从而使得乳腺癌手术变得不那么激进，从而建立了全世界乳腺外科的规范治疗，这样的治疗使患者生活质量得到极大提高，下面就来盘点这些里程碑意义的临床试验。

NSABP-B04：在1890年以前，乳腺癌没有很好的治疗方案，William Stewart Halsted提出的乳腺癌根治术（切除乳腺及其皮肤、胸部肌肉、腋窝淋巴结）开启了治疗外科治疗晚期乳腺癌的新纪元，虽然达到了局域控制，但长期存活仍然不令人满意。直到1960年代，美国乳腺癌大肠癌外科辅助治疗计划组织（NSABP）怀疑是否乳腺癌系统传播，而非局域传播，因此在1971年NSABP-B04试验应运而生，实验1纳入1971-1974年1079名临床腋窝淋巴结阴性乳腺癌患者被随机分为3组：乳腺癌根治术、乳腺单纯切除+术后放疗、乳腺单纯切除。试验2纳入腋窝淋巴结阳性586名乳腺癌患者，行乳腺单纯切除+术后放疗，并将其与腋窝淋巴结阳性乳腺癌根治术患者做对比，试验结果显示所有亚组在3年、5年、10年无病生存（DFS）、无远处转移生存（DDFS）、总生存（OS）没有统计学差异，在进行了25年的随访后，2002B-04试验结果显示以上试验的各亚组在长期结局上也没有任何统计学差异，因此认为对腋窝淋巴结阴性患者行激进的乳腺癌根治术是不必要的，乳腺单纯切除术后放疗也是不必要的，由此治疗观念转变为手术方式不必进行的那么彻底，多样化治疗的理论。

NSABP-B06：进一步缩小手术方式，探索早期乳腺癌患者保乳手术（BCS）的可行性，NSABP-B06试验应运而生，在1976-1984年间共纳入2163名肿瘤≤4cm乳腺癌患者，随机分为乳腺肿瘤切除术+淋巴结清扫术+术后放疗/不放疗与改良乳腺癌根治术组，结果显示两组并没有统计学差异，20年随访后也没有发现两组DFS、DDFS、OS统计学差异，然而肿瘤切除术与肿瘤切除+放疗组的同侧肿瘤复发（IBTR）有统计学差异（39.2% VS 14.3% P＜0.001），术后5年不放疗组IBTR较高，也有统计学差异（75% vs 40%）。该实验告诉我们BCS对于早期乳腺癌是一个安全的手术方式，同时强调了术后放疗在降低局域复发的风险上的重要性，建立了保乳手术+放疗对于可手术I、II、期乳腺癌患者的优先治疗方式。

MILAN I STUDY：米兰1研究进一步支持了BCS作为肿块较小的乳腺癌的治疗地位。

NSABP-B17：BCS治疗早期浸润性癌的价值得到了证实，然而治疗非浸润性癌是否也可以用BCS呢？1988年NSABP进行了B-17试验以研究BCS对于导管原位癌(DCIS)的可行性，纳入了818名患者，随机接受乳腺肿块切除和乳腺肿块切除+放疗，结果显示非侵袭性和侵袭性IBTR在有放疗组都有显著减少，因此该实验证实BCS对非浸润性癌也是一个有效的治疗选择。

EORTC 10853：欧洲癌症研究与治疗组织（EORTC）在1986-1996年进行了一个与B-17相似的研究，进行了15年随访后，研究结果显示BCS后放疗组减少了浸润性和非浸润性乳腺癌（DCIS）的局部复发，并未发现OS和乳腺癌特异性生存的统计学差异，对独立危险因素分层后也得到同样结果。

ECOG E5194：乳腺癌包括局部切除（LE）后不放疗是否可以运用于低/中级别DCIS呢？东部肿瘤协作组（ECOG）在1997-2002年纳入671患者研究DCIS经LE后不放疗患侧复发的情况，研究结果显示低危DCIS在LE后5年后的IBTR率在可接受范围，而高级别DCIS患者仅行LE是不可行的，因此提出对DCIS遗传学检测来指导手术方式。

前哨淋巴结活检：基于NSABP-B04研究，切除良性的腋窝淋巴结并不能提供临床获益，反而增加了不良事件（淋巴水肿、疼痛等）的发生，因此Giuliano在1994年对114名患者的临床研究提出对早期乳腺癌患者行前哨淋巴结活检（SLND）可作为腋窝淋巴结阴性的分期方法，引起了广泛关注。

ACOSOG Z0010：美国外科医生协会（ACOSOG）在1999-2003研究了前哨淋巴结状态与骨髓微转移的关系，指出SLND对于早期乳腺癌是可行的，奠定了临床运用SLND技术的先河。

NSABP B-32：SLND可以代替腋窝淋巴结清扫（ALND），为研究是否SLND与ALND同样有生存获益优势，B-32在1999-2004年间研究SLND+ALND和当SLND(+)后行ALND，研究指出对于腋窝淋巴结（-）患者，如果SLN(-),不必行ALND，这种方式是可行的。

ACOSOG Z0011：基于腋窝淋巴结在前哨淋巴结转移＜3个时可不必行ALND，1999年，ACOSOG进行了Z0011研究，纳入临床腋窝淋巴结（-）的T1、T2期，但前哨淋巴结转移＜3个的患者，比较SLND和ALND两种方式OS、DFS、局部/区域复发的差异，结果显示两组并没有统计学差异，因此对某些有限的前哨淋巴结转移患者可不必行ALND。

IBCSG 23-01：为研究对于腋窝前哨淋巴结微转移（≤2mm），原发肿瘤≤5cm的患者，是否SLND在DFS、OS、复发率优于ALND，国际乳腺癌研究小组（IBCSG）在2001-2010年间纳入934名患者，结果发现并没有统计学差异，指出对于原发肿瘤较小或前哨淋巴结微转移的患者可避免ALND.

ACOSOG Z1071：为研究通过新辅助化疗降期后的患者是否可以行SLND代替ALND，ACOSOG纳入T0-T4，N1-N2，M0的早期乳腺癌患者，先行新辅助化疗，后随机行SLND和ALND手术，研究发现对于新辅助化疗患者，肿瘤生物学影响保乳手术率和PCR率，TNBC和HER2型患者在新辅助化疗后更易行创伤较小的手术。

原文出处：

Julian, T.B., C.A. Venditti, and S. Duggal, Landmark Clinical Trials Influencing Surgical Management of Non-invasive and Invasive Breast Cancer. Breast J, 2014.