如果“医改”改完了，医务人员何去何从？

过去十几年，对于中国医疗行业来说是一段好时光。全民医疗保险体系的建立，释放了民众对医疗的需求。各级医疗机构，从县乡级到国家级，在过去的十几年前都经历了飞速扩张的“淘金时代”。

经济前景的乐观、民众就医时对大医院的盲目、医院管理的粗放导致注重“走量”，催化了各级医院的膨胀。30年前床位规模500张的医院就是进入卫生部视野的大型医院，如今规模上千床的县级医院屡见不鲜。1990年，上海第二医科大学旗下全部附属医院床位总量3000余张，就是全国附属医院规模最大的医科大学。2015年，规模超过3000张床的大型医院在国内已有两位数，其中不乏地级医院；郑大一附院开放床位规模更是达到闻所未闻的一万张。

大医院的膨胀，垄断了技术、人才与资金；“走量”带来的庞大病例规模，支撑起一个个榜样案例，制造出惹眼光环，垄断了市场。但是，大医院的运转成本高，越来越多的病人被大医院吸引，造成的“小病大治”的同时，也直接推高了医疗成本。病人向大医院集中，拉长了就医距离，加剧病人扎堆，让“看病难”愈演愈烈。

2010年～2014年，我国政府医疗支出平均增长速度为15.08%，全民社保在“十二五”期间覆盖了全国98%的人口。在政府加大投入和社保体系日益完善的帮助下，目前我国卫生总费用中个人支付的比例已经下降至32%。但是，医疗费用的快速增长，仍然难以抵消民众“看病难”的感观。同时，政府财政收入的增收也是有限度的，不可能维持过去若干年的医疗卫生投入增速。2014年财政支出增长率为8.6%，预示了高投入增长的暂告段落。深化医改的重点，将从增加投入转变为如何让现有的开支更加高效，减少过度医疗、医药流通环节的冗余环节及相关灰色空间带来的巨大浪费；如何解放全社会的办医热情，盘活存量、拉动增量。

目前我国医疗服务定价体系，存在压低一部分以劳动技能价格为主的医疗服务的定价，通过抬高另一部分医疗服务的定价来弥补损失的“双轨制”现象。医院为了筹资维持自身运转，采取低基本工资和内部激励措施相结合，让医务人员必须采取一系列诸如“卖药”的逐利手段，引导患者增加包括药品和检查在内的医疗消费项目，才能实现自身合理的劳动价。

医疗机构尤其是公立医院的一系列逐利行为，显然有损医务人员的劳动尊严。由此导致的执业环境恶化和医患关系紧张，反映在医学院校招生疲软和多数医科毕业生改行，已经威胁到了医学事业的未来。但是，公立医院回归公益性的改革以及改革过程中由于其他补偿渠道建成滞后引发的阵痛，也让此前收益颇丰的公立大医院，过上紧日子。然而，不论公立医院的经济成败，对自己的技术和劳动没有定价权的医务人员，基本没有争取合理劳动报酬的议价能力。

医务人员依旧没有议价能力

药品加成收入因为其带来的“以药养医”弊病，一直饱受攻击。在各地的深化医改、理顺医疗服务价格的工作中，废除“以药养医”往往是开局之作。但是，医疗服务价格调整会带来社会风险。2015年4月1日，重庆市推行医疗服务价格改革。由于患者非常敏感的血液透析价格大幅上升，但是社保没有跟进，加重了患者的负担，导致了社会群体事件的发生，最终整体设计较为合理的改革方案被迫下马。在这样的矛盾下，一些地方的医疗服务价格改革因此畏手畏脚。

2015年年底，江苏省正式发布江苏公立医院医药价格综合改革方案。江苏省各级医院实现药品零差价，降低降价费用，同时将手术费、护理费，以及门诊诊察、诊疗等反映劳动价格、技术价格的费用将大幅提升，实现医务人员的劳动价值回归。但是按照南京的政策，三级医院住院诊察费15元一天，一级护理36元一天，二级护理27元一天，护士劳动为医院带来的收入“含金量”不及护工的工资。至于其他操作，价格变动较医改之前增加三成左右。南京的大抢救定价130元，较之前涨了30元。北京市卫计委方来英主任曾经表示，废除了“以药养医”之后，北京市公立医院多项护理操作的价格经调整之后，仍然仅能收回一半左右的成本。

失去了药品收入、其他渠道的补偿滞后，各医院面临着较大的经济压力。钱从哪里来？各种“二次议价”，不管是省级平台出面、价差收益统一分配；还是医疗机构出面、价差收益归己，实质都是挤压药企的生产者剩余。把“以药养医”的收入发生环节从“医院－患者”转移到了“企业－医院”，换汤不换药。还有的体量足够大的医院，如前段时间搞的沸沸扬扬的江苏省人民医院事件，要求药企缴纳“保证金”，拆东补西，维持自身的现金周转。过去医院里的“香饽饽”部门——药房，现在由于成为了资金净流出的消费部门，已经被医院管理者考虑由药企托管。如果不考虑这些方式呢？废除 “以药养医”之后对多项体现医务人员专业技术劳务的价格没有调整，或是调整范围不大的山东省，发生了某县医院滥用高价耗材、收取患者不明就里的健康宣教费的丑闻。

日前，国家发改委等四部委发布《推进医疗服务价格改革的意见》(以下简称《意见》)，《意见》明确，到2017年，逐步缩小政府定价范围，改革医疗服务项目管理，改进价格管理方式，结合公立医院综合改革同步调整医疗服务价格。到2020年，逐步建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制，基本理顺医疗服务比价关系。或许，改革阵痛最多持续五年？市场上卖水果的小贩都能自行决定价格，对自己的劳动没有定价权，或许是医务人员持续的痛。

“三明模式”的缺陷

我国深化医改工作以“三医联动”为抓手。因此，为过去十年中国医疗事业发展提供强大助力的基本医疗保险制度的改革与完善，是医改工作的重点。

作为我国医疗服务的“大买家”，医保管理部门有权力要求医疗服务的提供者提供物美价廉的服务。毕竟，患方的求生欲望和医方的逐利心态，在有别人付钱的情况下，都希望动用最好的资源，存在道德风险。任何具有稀缺性的排他性的资源，让使用者随意使用显然很快就会完蛋，这就是“公共地悲剧”。

“基本医疗保险”，它的重点在“基本”。医保只能为人们提供有限的帮助，不可能无限制的为人们提供服务，不可能提供人们认知范围内较为接近品质上限的服务。因此，当前的医疗活动受到医保管理方制约的现象也越来越多。这都是出于公心，无可厚非。在实际操作过程中，为了方便就医患者，很多地区采取了即时结算的方式。这就让一些医院需要为医保病人垫支，有的医院垫支费用以亿计。当医院因为公益性改革变得不那么“财大气粗”的时候，医保的限制就让医院的经营变得敏感了起来。

福建省三明市虽然不是中央深化医改工作试点城市，但“三明模式”实践无意间与我国深化医改“三医联动”的决策思路步调一致，堪称医改界的小岗村，倍受社会各界关注。

“三明模式”首先针对药品流通渠道的不合理，通过限价采购、带量采购等方式，遏制药价虚高。同时，“三明模式”改变公立医院的筹资途径，加大政府对医院的扶持力度，废除“以药养医”，提高医疗服务价格，对医务人员实行年薪制，化解公立医疗机构的逐利性，确保医院公益。在医药、医疗改革的同时，三明推进医保管理改革，当年迅速实现了以医保基金扭亏等运行管理目标为重点的医改既定任务。“三明模式”统筹管理医疗与医保，在确立公立医院公益性、挤掉了医疗成本的水分之后，采取单病种限额等医保控费手段，提高了医保资金的使用效率，降低了医疗保险面临的医方道德风险。

近期，三明在在全国范围内率先采取DRGs（诊断相关分组），用于医保按病种付费。DRGs的核心是通过病人分类实现医疗资源利用标准化，有助于激励医院加强医疗质量管理，我国北京等发达地区已经将DRGs作为医疗机构重要的质控和评价工具。显然，DRGs较当前普遍的按照科室或第一诊断“一刀切”的医保控费手段更为科学，也更加考验医保部门的管理水平。

但是，据一些医生反应，三明的医保限价标准，比较严苛。如宁波大学附属医院王伯军主任撰文称：按照三明的标准，胃镜治疗操作，伴有一般并发症或伴随症，三级医院 6560 元；不伴有一般并发症或伴随症，三级医院 4890 元。这样的付费标准只能做最简单的胃息肉的治疗，胃镜下大的治疗，如早期胃癌、胃癌前病变内镜下胃粘膜剥离术、胃间质瘤内镜下挖出术等等，连麻醉、器材消耗的成本都不够，更不要说手术费、药费了。

三明的医保付费改革，建立在当地先期降低医疗成本的一系列成果的基础之上，所以定标偏低。但是，“三明模式”也在提示这样一个现实：公立医疗保证的是基本医疗服务，水准更高的医疗服务需求，不在公立医疗体系和基本医疗保险的保障范围之内。对于一些志向远大的医务工作者来说，体制或许与他自我价值的实现发生更激烈的冲突。

大医院的自救：资本带来的垄断

尽管公立大医院普遍面临着近二十年发展压力最大的局面，但随着社会的发展与时代的进步，健康终究是愈发的受人重视，高水准的医疗服务不可能贬值。于是，一方面是习惯了财大气粗、高成本运转的公立大医院面临压力，另一方面总额高达万亿的场外资金正跃跃欲试进入医疗行业。本轮投资热情的主体都是有份量的，从煤炭到服装制造，各家企业所在行业也是五花八门，充分说明了医疗行业在投资人眼中是一片热土。

医生自由执业的时代肯定会到来。无他，来自多元化办医主体的海量资金投入，需要自由流动的人才点睛。自由执业，将加剧现在公立医疗机构的两级分化，而不是像一些人想像的那样，会让人才流向基层。人才扎堆大医院，主因并不是执业管理，而是为了追求更好的发展。自由执业会让一些高水平医院的医生来到基层的前提是，基层能支付给他们更优越的报酬，忘记这一前提的一切对人才向基层流动的美好设定，都是一厢情愿罢了。

现在处于劣势的医疗机构，颓势难以避免。现在形成了垄断的大医院，可以仗着对市场、技术的垄断，在自由执业时代发明更高端的人身依附关系。以诊疗规范化为借口，延长规培时间，提高培养成本，让新人为了职业理想跟医院签长期服务合同；用助学贷款、安家贷款和职工福利，控制职工……

届时，小医院的自救，就是遵从大医院主导的彼此关系，获得大医院培养的人才。而大医院，则将更加远离医疗原本的样子，主要收入来源不是行医，而是资本运营。大医院将来都是劳务派遣公司，输出劳动派遣医护和管理团队。大医院以后都养着各种外包服务公司，卖药的、卖耗材的、租设备的、搞信息维护的、搞经营策划咨询的，等等，从受惠于自己的小医院那里获取利益输送。说来说去，劳资关系是在不断发展的，斗争手段是不断更新换代的。

但是，这样面目全非的职场环境，真是医务人员想要的么？

小人物的自救：自由执业与医生集团

医生还是那个医生，本应是一捧清泉，但总是被当成肥皂水，用来吹泡泡。为什么要选择这样的职场道路？服从一些治病救人之外的事务？入职大医院，有两个好处。目前我国还没有建立完善的规培制度，选一个好医院就意味着高水准的临床带教，意味着有保证的职业发展平台。当前，大医院垄断着稀缺资源，尽管作为基层的小医生，奋斗是艰辛的，但想到未来能够靠着大医院的垄断多分得一杯羹，让人在物质上有点盼头。

但是，将来公立大医院将面临一系列的日子不好过，回归基本医疗、回归公益性，可能让一些高素质的医生重新规划职业道路。现在一些青年人，能够承受医学道路的艰辛，无非是看到垄断稀缺资源的大医院里中高年资同事的好日子。人才决定医疗的水准，未来公立医院因为高素质医生的流失，垄断地位不再，青年人幻想着成了名医有机会拿红包，幻想以后熟人来走后门能收点礼的自我麻醉就更渺茫了。抱残守缺没有意义，完全可以现在就选择体现劳动价值的工作环境。

自由执业是如今医疗界的亮点。但是弱小的劳动者，在凭借历史形成垄断地位的劳动力需求方面前，议价的能力是有限的。独立开业缺乏资金、抗击医疗事故风险的能力弱，种种因素，都制约医生走出大医院通过自由执业获取应得的劳动价值。在此情况下，自由执业对医生来说，不仅仅是机遇，还有挑战。那么，还有什么别的职场道路？

医生集团的出现，是服务自由执业的医生，更好的适应市场，更好的培养品牌，更好的规避风险，让医生走出医院、实现合理的、有尊严的劳动价值。以前华山医院神经外科教授宋冬雷领衔的冬雷脑科医生集团为例，已经开始以诊疗组为单位，明确了年轻新员工带教工作的分工，从集团层面制定了新人成长计划与考核措施，在民营医疗组织中实现了堪比老牌知名医院的人才梯队建设。这说明医生集团的核心成员作为合伙人，跟医生集团这个组织必须实现平等互利的关系，这一关系对医生未来成长的保证，值得信赖。

自由执业、医生把握自己命运的时代，医生集团是服务自由执业同道的联盟。

这是一个最坏的年代，这也是一个最好的年代。后医改时代，存在无限可能。让大众有健康保证，医者有行医尊严，让医疗更温暖与触手可及，这是值得我们期待的大变革时代，而帷幕才刚刚拉开……