盘点：NEJM19年4月原始研究第三期汇总

【1】在新近房颤患者中，延迟心脏复律不劣于早期复律

DOI: 10.1056/NEJMoa1900353

近期发病的房颤患者通常通过药物或电复律立即恢复窦性心律。然而，是否需要立即恢复窦性心律尚不清楚，因为心房颤动通常会自发终止。近日一项多中心、随机、开放标签、非劣效性的试验中，研究人员随机分配血流动力学稳定、近期发病（<36小时）、急诊就诊的症状性房颤患者到采用观望态度治疗组（延迟-心脏复律组）或早期心脏复律组。等待观察的方法包括使用速率控制药物进行初始治疗，如果心房颤动在48小时内没有消退，则进行延迟心脏复律。结果显示，延迟复律组212例患者中有193例（91％）出现窦性心律，早期复律组中有202例（94％）出现窦性心律。在延迟心脏复律组中，218名患者中的150名（69％）在48小时内自发地转变为窦性心律，61名患者（28％）在延迟复律后转变为窦性心律。在早期心脏复律组中，在219名患者中的36名（16％）在心脏复律开始之前自发地转变为窦性心律，171名患者（78％）在心脏复律后转变为窦性心律。在4周随访期间完成远程监测的患者中，延迟心脏复律组164例患者中有49例（30％）发生房颤复发，早期复律组中有171例患者中有50例（29％）发生房颤复发。随机分组后4周内，10例患者和8例患者分别出现心血管并发症。由此可见，在近期发作的症状性房颤患者中，等待观察的方法在4周时恢复窦性心律方面的效果并非劣于早期心脏复律。

【2】急性冠脉综合征或经皮冠脉介入治疗后心房颤动的抗血栓治疗

DOI: 10.1056/NEJMoa1817083

对于患急性冠脉综合征或接受过经皮冠脉介入治疗（PCI）的心房颤动患者，合适的抗血栓治疗方案尚不明确。一项采用2×2析因设计的国际性试验中，研究人员将患急性冠脉综合征或接受过PCI，并且计划接受P2Y12抑制剂治疗的4614例心房颤动患者随机分配接受阿哌沙班或维生素K拮抗剂治疗，并且随机分配接受阿司匹林或匹配安慰剂治疗，治疗期6个月。结果显示，大出血或临床相关的非大出血的发生率如下：阿哌沙班组为10.5%，而维生素K拮抗剂组为14.7%；阿司匹林组为16.1%，而安慰剂组为9.0%。阿哌沙班组患者的死亡或住院发生率低于维生素K拮抗剂组，两组的缺血事件发生率相似。阿司匹林组患者的死亡或住院发生率以及缺血事件发生率均与安慰剂组相似。表明在近期患急性冠脉综合征或接受过PCI治疗，并且接受P2Y12治疗的心房颤动患者中，与包含维生素K拮抗剂、阿司匹林或两者的抗血栓治疗方案相比，包含阿哌沙班但不包含阿司匹林的抗血栓治疗方案减少了患者出血和住院，且缺血事件发生率无显著差异。

【3】慢病毒基因治疗联合低剂量白消安治疗SCID-X1婴儿

DOI: 10.1056/NEJMoa1815408

X-连锁严重联合免疫缺陷（SCID-X1）的异基因造血干细胞移植经常无法在匹配的兄弟捐赠者获得与T细胞、B细胞和自然杀伤（NK）细胞相关的免疫力，除非接受高剂量化疗。在先前的研究中，用γ-逆转录病毒载体进行的自体基因治疗未能重建B细胞和NK细胞免疫，并且由于载体相关的白血病而使病情复杂化。近日研究人员在8名新诊断的SCID-X1婴儿中进行了双中心1-2期试验以评估低暴露、靶向白消安调节后，通过慢病毒载体将IL2RG互补DNA转移至骨髓干细胞的安全性和功效。研究人员对8例SCID-X1患儿进行了随访，中位数为16.4个月。骨髓收获、白消安调节和细胞输注没有意想不到的副作用。在7名婴儿中，输注后3至4个月CD3、CD4和幼稚CD4 T细胞和NK细胞的数量正常化，并伴有T细胞、B细胞、NK细胞、骨髓细胞和骨髓祖细胞中的载体标记 。第八名婴儿最初的T细胞计数不足，但在没有白消安调节的基因校正细胞增强后，T细胞在这个婴儿中发育。所有婴儿以前的感染均清除，并且所有婴儿都继续正常生长。8名婴儿中有7名IgM水平正常化，其中4名患者停用静脉注射免疫球蛋白；这四个婴儿中有三个对疫苗有反应。对7名婴儿进行了载体插入位点分析，发生在所有7名患者中没有克隆优势的多克隆模式。由此可见，慢病毒载体基因治疗结合低暴露、靶向白消安调节对新诊断的SCID-X1婴儿具有低度急性毒性作用，在中位随访16个月期间，可出现转导细胞的多系列植入，功能性T细胞和B细胞的重建以及NK细胞计数正常化。

【4】CD4单抗UB-421用于HIV患者逆转录疗法停药的维持治疗

DOI: 10.1056/NEJMoa1802264

在未接受抗逆转录病毒疗法(ART)的情况下，UB-421，一种人CD4+T细胞病毒结合位点抗体可抑制病毒的复制过程，诱导HIV感染者持续的病毒学抑制而不产生耐药性。近日研究人员开展II期临床研究，评估在ART中断后，UB-421单药治疗HIV感染者的安全性、药代动力学和抗病毒活性。所有受试者ART后均未检测到血浆病毒血症（HIV RNA<20拷贝数/ml）。随后停止抗逆转录病毒疗法，参与者接受8次UB-421静脉注射，剂量为每周10毫克/千克体重(第1组)或每2周25毫克/公斤(第2组)。29名患者参与研究，其中第1组14人，第2组15人。在治疗中断期间，服用UB-421可使所有受试者保持病毒学抑制（HIV RNA< 20拷贝/ml），8名受试者（28%）观察到间歇性病毒复发，但没有研究参与者的血浆病毒反弹到每毫升400份以上。CD4+T细胞计数在整个研究期间保持稳定。1级的皮疹是一种常见和短暂的不良事件，一名受试者因皮疹而停用研究药物。在UB-421单药治疗期间，CD4调节T细胞的数量减少。研究认为，在抗逆转录病毒疗法停药后，注射UB-421可保持持续的病毒抑制效果。