局限期前列腺癌根治性放疗的靶区勾画提出参考性建议
2012-03-31 MedSci MedSci原创
随着人均寿命的延长，我国老年人口的不断增加，前列腺癌的发病率逐年上升。放疗是前列腺癌根治性治疗手段之一，从局限低、中、高危前列腺癌到盆腔淋巴结转移，甚至远处转移前列腺癌，放疗均有广泛的应用。对于局限期前列腺癌，放疗可取得与手术相当的疗效且并发症的发生较少。 近年来，随着各种放疗新技术的出现和发展，前列腺癌的放疗越来越准确，正常组织的保护则更可靠，因此，接受放疗的患者越来越多。我们参照美国
随着人均寿命的延长，我国老年人口的不断增加，前列腺癌的发病率逐年上升。放疗是前列腺癌根治性治疗手段之一，从局限低、中、高危前列腺癌到盆腔淋巴结转移，甚至远处转移前列腺癌，放疗均有广泛的应用。对于局限期前列腺癌，放疗可取得与手术相当的疗效且并发症的发生较少。
近年来，随着各种放疗新技术的出现和发展，前列腺癌的放疗越来越准确，正常组织的保护则更可靠，因此，接受放疗的患者越来越多。我们参照美国放疗肿瘤学研究组（RTOG）关于前列腺癌的放疗靶区勾画建议、美国国立综合癌症网络（NCCN）和欧洲泌尿协会制定的前列腺癌诊治指南，并结合我们的临床实践，对局限期前列腺癌根治性放疗的靶区勾画提出参考性建议，旨在使前列腺癌放疗靶区定义规范化和合理化。
从表1得知，前列腺癌靶区勾画主要包括前列腺、精囊腺及盆腔淋巴引流区，对局限期前列腺癌根治性放疗的靶区确定，我们提出如下建议。
1CT定位及放疗
· 定位前时排空膀胱和直肠，口服1000 ml稀释的肠道对比剂，然后憋尿充盈膀胱。CT定位采取仰卧位，体模固定，层厚3 mm扫描，扫描范围从腰4椎体下缘至坐骨结节下3 cm。
· 建议采用3D-CRT或IMRT，若放疗剂量≥78 Gy，建议使用图像引导放疗（IGRT）。
2前列腺及精囊腺靶区勾画
· 局限低危前列腺癌放疗靶区只包括前列腺；局限中危前列腺癌或盆腔淋巴结转移几率≤15%的局限高危前列腺癌放疗靶区包括前列腺和精囊腺。
· 前列腺癌往往为多发灶，且CT和磁共振成像（MRI）无法检测出前列腺内的全部病灶，因此，前列腺癌难以勾画大体靶区（GTV，转移淋巴结除外），我们只勾画临床靶区（CTV）（图1）。
· 前列腺靶区勾画自前列腺底至前列腺尖的全部前列腺组织（图1），若前列腺存在钙化，须包全全部钙化区域。
· 前列腺尖部以尿道球部上0.5 cm或阴茎脚上缘为标志（图2）。
· 精囊腺只需包含紧邻前列腺2～2.5 cm的范围（图3）。
· 计划靶区（PTV）为CTV向各方向外放1 cm，但向后方向仅外放0.5 cm以减少直肠照射（图4）。
· 前列腺和精囊腺的放疗剂量为75.6~81 Gy。
3 盆腔淋巴引流区靶区勾画
· 对于有多个高危因素、根据Roach公式或Partin表推断盆腔淋巴结转移几率＞15%的前列腺癌，建议行盆腔淋巴引流区预防照射。
· 盆腔淋巴引流区从腰5椎体与骶1椎体交界处（L5与S1交接水平）勾画至耻骨联合上缘水平。
· 盆腔淋巴引流区应包括髂外淋巴结、髂内淋巴结、闭孔淋巴结、骶1~体水平的骶前淋巴结。
· CTV勾画包括髂血管及其外7 mm距离，一般不包含过多的小肠、膀胱、骨及肌肉（图5）。
· 骶1~3椎体水平应包括髂内外淋巴结和骶前淋巴结（图6），骶前包含椎体前1.5～2 cm（图5）。
· 骶3椎体以下包括髂内外淋巴结及闭孔淋巴结，骶前淋巴结勾画终止于梨状肌出现层面（图7）。
· 髂外淋巴结一直要勾画至股骨头顶端层面，即腹股沟韧带处（髂外动脉与股动脉分界处，即定位CT所示股骨头顶端层面水平）（图8）。
· 闭孔淋巴结要勾画至耻骨联合上缘水平（图9）。
· 盆腔淋巴引流区PTV 为CTV外放0.5 cm（图4）。
· 盆腔淋巴引流区预防剂量为45~50 Gy，对于影像学明确证实的盆腔转移淋巴结，剂量不低于70 Gy。
4 正常组织和结构勾画
·主要勾画直肠、膀胱、股骨头、小肠、和结肠等正常组织和结构（图10）。
·直肠从坐骨结节水平勾画至骶3椎体水平，膀胱勾画全膀胱体积，股骨头勾画全股骨头范围，小肠勾画PTV层面及PTV以上3个层面的小肠体积（层厚0.3 cm），结肠勾画PTV层面及PTV以上3个层面的结肠体积（图10）。
· 正常组织器官剂量限制如下：直肠，V50（接受50 Gy的体积百分比，余此类推）≤50%，V70≤20%；膀胱，V50≤50%，V70≤30%；股骨头， V50≤5%；小肠，V50＜5%，最大剂量≤52 Gy；结肠，V50＜10%，最大剂量≤55 Gy。
表中英文缩写全称：PSA，前列腺特异性抗原；GS，格里森评分；3D-CRT，三维适形放疗；IMRT，调强放疗；SV，精囊腺。
*：若淋巴结转移（LNM）几率＞15%，则增加此靶区
由于欧美国家前列腺癌发病率较高，而放疗是前列腺癌重要的根治治疗手段，近年来，接受根治性放疗的前列腺癌患者越来越多，目前在前列腺癌根治性放疗靶区勾画上欧美国家已基本形成共识，RTOG在其官方网站上已公布多项有关前列腺癌靶区勾画的指南性建议。随着我国前列腺癌发病率的不断升高，国内前列腺癌放疗靶区的勾画也应当规范和合理，此次前列腺癌放疗靶区勾画建议可供临床参考，今后我们将继续学习和探索，期望在临床实践中不断加以完善。
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