恶性肿瘤出现转移就是晚期？不必如此悲观
2018-06-01 单华超 环球医学网
曾经，很多患者甚至医务人员认为恶性肿瘤如果出现转移，就到了肿瘤晚期，治疗上往往采取消极态度甚至放弃治疗。近年来，医疗水平提高，肿瘤患者的生存率得到提高。因此，对于恶性肿瘤骨转移的治疗理念应进一步更新。75岁的男性患者诊断为转移性肾透明细胞癌、多发骨转移癌、右胫骨病理性骨折。该如何减轻患者疼痛、提高生存质量、间接延长生存时间呢？
曾经，很多患者甚至医务人员认为恶性肿瘤如果出现转移，就到了肿瘤晚期，治疗上往往采取消极态度甚至放弃治疗。近年来，医疗水平提高，肿瘤患者的生存率得到提高。因此，对于恶性肿瘤骨转移的治疗理念应进一步更新。75岁的男性患者诊断为转移性肾透明细胞癌、多发骨转移癌、右胫骨病理性骨折。该如何减轻患者疼痛、提高生存质量、间接延长生存时间呢？
（1）病例介绍
：患者男，75岁，主因右肾癌切除术后14年，摔伤致右小腿肿痛及活动受限2天急诊入院。患者14年前于肿瘤医院诊断为右肾癌，行手术切除。8年前发现右胸壁及右胫骨上端转移，右胸壁转移灶行放疗（图20‐1a，图20‐1b）。右胫骨上端病灶未行放疗（见图20‐2a）。4年前右小腿上端出现间断疼痛未予诊治。2天前行走中摔倒，右小腿剧烈疼痛，检查X 线片显示右胫骨上端病理性骨折，急诊入院。
图20‐1 a﹒胸部CT（2002年11月）示右第三肋骨转移癌；b﹒胸部CT 示经放疗后，右第三肋骨转移灶无明显进展
入院查体：右小腿中上段明显肿胀，可触及肿块，质硬，压痛明显，边界不清。
影像学检查：X 线片示右胫骨中上段可见髓内及内后侧皮质为主溶骨性骨质破坏，伴病理性骨折（图20‐2b）。CT 示右胫骨上段溶骨性破坏，边界不清，周围见软组织肿块，增强后可见病变有明显强化（图20‐3）。全身骨扫描示右前胸壁及右胫骨干中上段团块状放射性分布不均匀异常浓集，考虑为肾癌骨转移病灶，骨骼其余部位未见转移性病灶。
图20‐2 a﹒右胫骨X 线片（2002年11月）示右胫骨干中上段内后侧皮质局限性溶骨性破坏；b﹒右胫骨X 线片（2010年2月）示右胫骨干中上段明显溶 骨性破坏伴病理性骨折
胸部CT 示右侧胸壁可见团块状软组织密度影，其内可见不规则钙化密度影，邻近右侧第3 前肋见骨质破坏性改变。
实验室检查：无特殊异常。
入院后行患者皮牵引治疗，并用唑来磷酸治疗，行肿物穿刺活检，活检病理结果为“转移性肾透明细胞癌”。结合临床、影像以及活检病理，诊断为多发骨转移癌，右胫骨病理性骨折。
图20‐3 右胫骨CT（2010年2月）示右胫骨上段溶骨性破坏，周围巨大软组织肿块，增强后可见病变有明显强化
手术治疗：向患者及家属交代病情，患者肾癌术后多发骨转移，因右胫骨肿瘤骨破坏严重伴巨大软组织肿块，且发生病理性骨折，保肢手术难以实施且局部复发风险很高，患者家属考虑希望局部治疗彻底避免复发再次手术，同意行截肢手术。遂在硬膜外麻醉下行“大腿截肢术”。术后病理报“转移性肾透明细胞癌”。
患者术后疼痛缓解，叮嘱患者继续肿瘤医院泌尿科就诊，继续应用靶向治疗、免疫治疗及双磷酸盐等综合治疗。
（2）专家分析
：近年来，随着癌症发病率的上升以及癌症治疗水平提高后患者生存期的延长，骨转移的发病率也在逐年上升。骨转移癌是最常见的累及骨的恶性肿瘤，骨是继肺和肝脏之后第3 常见的转移部位。最常发生骨转移的癌症是乳腺癌、前列腺癌、肺癌、甲状腺癌和肾癌（the breast，prostate，lung，thyroid，and kidneys，BPLTK）。实际上，上述癌症占骨转移癌的80%。
在过去由于对于恶性肿瘤的认识不足，许多患者甚至医务人员认为恶性肿瘤如果出现转移，就到了肿瘤晚期，治疗上往往采取消极的态度甚至放弃治疗。但近年来，随着医疗水平的提高，包括化疗、放疗、外科治疗、免疫治疗、靶向治疗及双磷酸盐在内的肿瘤综合治疗措施的不断进步，肿瘤患者的生存率得到提高，世界卫生组织把恶性肿瘤定位成一种可以控制的慢性疾病。因此，对于恶性肿瘤骨转移的治疗理念应进一步更新，恶性肿瘤发生骨转移并不意味患者已到晚期不能治疗，恰当的治疗能够达到减轻患者疼痛、提高患者生存质量、间接延长生存时间的目的。
四肢长骨是转移性肿瘤的好发部位之一。股骨近段最为常见，其次为肱骨近段，膝关节和肘关节以远骨转移癌发病率较低。评估转移肿瘤对骨密质破坏的程度目的是预示病理性骨折发生的风险。Capanna和Campanacci认为如果在横断面或矢状面上肿瘤破坏骨密质超过50%，发生病理性骨折的风险很大。病理性骨折是长骨转移癌的严重并发症。病理性骨折是导致骨转移癌患者死亡的重要相关事件，在治疗转移性骨病时，应积极采取各种措施，预防病理性骨折的发生，因为一旦出现病理性骨折，患者的生活质量显着下降，同时手术难度和治疗成本大幅上升。
对于生存期有限的骨转移癌患者，成功的外科治疗非常关键，持续改善生活质量，恢复独立的日常生活是选择外科手术治疗的最重要目标。骨转移癌常表现为病理性骨折，是否固定骨折、选择何种术式是骨科医师需要考虑的问题。在患者能耐受麻醉和手术的情况下，长骨的病理性骨折最好行内固定术。长骨的病理性骨折经常伴发失血、大块骨缺损、内固定失败、肺栓塞及功能恢复缓慢，因此在骨折前，应尽可能进行牢固稳定的内固定，以减少并发症的发生。长骨的预防内固定比病理性骨折后再行内固定治疗，不论术中出血量、平均住院日，还是术后功能的恢复，都具有显着的优越性，尤其放疗治疗骨转移病灶时，保护即将病理性骨折的肢体要比骨折后使之愈合更容易。
然而，如何预见骨折的发生是很困难的。1989年Mirels 提出基于疼痛程度、病灶大小、骨破坏性质（溶骨性、成骨性、混合性）和解剖部位4个因素（每项1～3分）评估长骨的病理性骨折风险，根据评分判断潜在骨折可能，提出相应处理建议（表20‐1，表20‐2）。他发现7分以下的患者发生骨折的几率很小，而8分以上的患者骨折几率很大，建议行预防性固定。该系统目前被广泛接受。
表20‐1 M irels 长骨病理性骨折风险评估表
表20‐2 Mirels 长骨病理性骨折处理建议表
肢体骨转移癌的外科治疗目的是：①缓解疼痛；②重建肢体功能，使患者短时间内恢复负重功能；③方便日后放化疗及日常生活的护理，甚至恢复生活自理。其中缓解疼痛有多种途径，包括放疗、化疗及姑息镇痛治疗，均能很好控制，外科治疗不是唯一的方法。对于功能重建，一种情况为预防性内固定，避免长骨病理性骨折的发生，另一种情况为病理性骨折的处理，恢复长骨的连续性和负重功能。
四肢骨转移癌治疗的最终目的是在患者的生存期内，尽快减轻患者痛苦，提供坚强的固定，尽可能地改善患者的生活质量，恢复自理能力。手术治疗适用于有客观的临床生存期但却有骨折或骨折风险的患者，但是目前对于生存期没有绝对的标准。一般来说，如果患者的生存期超过3个月，就适合手术治疗。
（3）诊断要点
：骨转移患者就诊时，约1／3 有癌症病史，约2／3 以局部不适就诊。在检查过程中，可有约1／3 患者查出原发病灶，最终有约1／3 患者为不明来源的骨转移癌患者，随着诊断技术的提高，不明来源的骨转移癌患者逐渐减少。疼痛为主要症状，尤其夜间疼痛加重，可以多个部位同时存在症状，膝关节周围不适时，要注意检查髋关节。疼痛的性质是非常重要的。负重时和休息时均存在的持续性疼痛是肿瘤生长活跃的标志，而不代表骨的连续性破坏。负重时加重而休息时缓解的疼痛是病变威胁到骨完整性的标志。
实验室检查：国外文献报道多有高钙血症，但国人很少发生，其血沉、血象多为正常，多种肿瘤标志物水平，如AKP、CEA、CA199、CA125、ASP 等可辅助诊断。对于多发溶骨破坏患者，需查免疫球蛋白、蛋白电泳，以除外多发骨髓瘤。
术前应明确：①患者转移病灶的数量、部位、对生活质量影响的程度；②原发癌的诊治情况，对化疗、放疗及生物治疗的疗效是否敏感，了解原发癌的预后，评估生存期；③生命体征，有无手术禁忌证。
骨转移病灶的活检应遵循肌肉骨骼系统肿瘤的活检原则，一般采用穿刺针抽取肿瘤组织，偶有切开活检，活检切口需与将来手术切口一致，以利于切除活检污染的伤口或穿刺针道，骨骼开窗活检时，尽可能取圆形窗，减轻因开窗造成的骨骼强度减弱，活检后填充骨水泥，减少出血，术后压迫止血，忌放引流管，以免造成肿瘤局部播散。
（4）治疗原则
：肢体长骨骨转移癌外科治疗原则：预计患者可存活3个月以上；全身状况好，能够耐受手术创伤及麻醉；患者术后有更好的生活质量，能够活动，要有助于接受放、化疗和护理；位于骨端的病灶，可截除瘤骨，置入人工关节假体，术后可早期负重，恢复行走功能；病灶骨周围有足够骨组织用于固定，能承受金属内固定物或骨缺损填充骨水泥，可行髓内针固定，选择尽可能长的髓内针固定，可加强整个骨干的强度；对于病灶内刮除术，需有放、化疗辅助治疗。
肢体骨转移癌的主要临床表现是疼痛和病理性骨折，对于已发生病理性骨折的肢体转移癌的外科治疗主要目的重建病变部位骨的完整性，使患者立即恢复负重功能行走，同时缓解疼痛，提高生活质量，便于日常生活并改善护理条件，减轻医疗费用。对于有发生病理性骨折风险的患者进行预防性内固定，常采用闭合穿髓内针固定，病灶不行刮除术，术后放疗，可以早期活动患肢，有助于护理，方便化疗或放疗的搬动，甚至患肢负重，恢复行走，达到改善患者生活质量的目的。术式的选择需考虑患者预期生存期、原发癌的预后及病灶部位。
骨转移癌患者的预后是选择治疗方法应考虑的重要因素，对于预期寿命短的患者，应避免较复杂的外科手术。对于下列因素可考虑非手术治疗：①高度恶性侵袭性原发肿瘤；②预计原发肿瘤治疗后无瘤期很短；③经全身治疗后，骨转移灶的溶骨破坏未见好转；④全身多发骨破坏；⑤涉及多器官转移；⑥全身一般条件差，有手术禁忌证。
（5）随访结果
：患者术后定期门诊复查，规律应用唑来磷酸治疗半年，截肢术后未佩戴假肢，扶双拐行走，经随诊两年目前仍存活，右胸壁转移灶无疼痛，无其他部位转移。
（6）经验教训
：上述病例患原发肿瘤为肾癌，术后长期存活，至发生病理性骨折时间已经存活14年。骨转移癌患者的预后与已明确的原发肿瘤有关。原发恶性肿瘤是肾癌或甲状腺癌的患者生存期可以很长，尤其是表现为孤立骨转移灶的患者，应按原发恶性肿瘤的处理原则，行广泛切除，对于这些患者的骨骼重建功能，应考虑使用时间可能比较持久。该患者发现骨转移病灶8年，肋骨病变进行了放射治疗，对比前后CT 病变无明显进展。然而，右胫骨病灶未经任何治疗，最终导致局部肿瘤严重骨破坏并发生病理性骨折，失去了保肢治疗的良好时机，最终导致患者失去肢体。因此，临床医师应充分认识骨转移癌治疗的必要性，随着医疗水平的不断进步，实施恰当的外科治疗是治疗骨转移癌患者减轻疼痛、恢复肢体功能有效的方法。
原始出处：
《骨肿瘤》作者：牛晓辉 郝林参编：廉永云 贾健 赵承斌 张清 郝林页码：104-106出版：人民卫生出版社
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