WHO耐药结核病治疗指南有新变化
2018-09-05 唐神结 刘宇红 健康报医生频道
世界卫生组织（WHO）于2016年10月发布耐多药（MDR-TB）或利福平耐药结核病（RR-TB）治疗指南。
北京胸科医院 唐神结 刘宇红
世界卫生组织（WHO）于2016年10月发布耐多药（MDR-TB）或利福平耐药结核病（RR-TB）治疗指南。
近两年来，WHO对耐药结核病方面的证据进行了收集，包括来自临床试验、队列研究、观察性研究及规划中已使用的长程和短程MDR-TB治疗方案的MDR-/RR-TB单个病例数据库，采用Cochrane荟萃分析方法对这些数据进行了分析。
在2018年7月16～20日召开的新指南修订小组会议上，专家采用国际证据推荐分级的评估、制定与评价GRADE方法，系统评估了上述分析结果，并发布了“MDR-/RR-TB治疗重大变化”，现简要解读如下。
治疗药物分组变了
在2016年WHO耐药结核病指南中将治疗药物分为4组，其中前3组为核心药物，第4组为非核心药物。
本次修订中，WHO根据有效性与安全性的最新证据，将治疗药物分为3组，减少1组。
A组为首选药物，包括左氧氟沙星或莫西沙星、贝达喹啉和利奈唑胺。
B组为次选药物，包括氯法齐明、环丝氨酸/特立齐酮。
C组是A组和B组药物不能组成有效治疗方案时可以添加的药物，包括：乙胺丁醇、德拉马尼、吡嗪酰胺、亚胺培南/西司他丁、美罗培南、阿米卡星（链霉素）、乙硫异烟胺或丙硫异烟胺、对氨基水杨酸。
原A组为氟喹诺酮类药物，包括左氧氟沙星、莫西沙星和加替沙星。此次分组将加替沙星除去，添加了原来的D2组中的贝达喹啉和C组中的利奈唑胺，表明了贝达喹啉和利奈唑胺具有很好的疗效，列为首选药物。
原B组药物为注射类药物，包括卡那霉素、阿米卡星和卷曲霉素。鉴于卡那霉素和卷曲霉素增加了治疗失败和复发的风险，WHO建议不再推荐使用，而在新分组中将阿米卡星列为C组中的药物，说明其应用的地位越来越不重要了。此次B组药物中包括了原C组药物中的氯法齐明和环丝氨酸/特立齐酮，表明这两种药物仍然具有较好的应用价值。
其他药物都一并归为C组，该组药物在A、B组药物不能使用时才可应用。至少从目前的证据来看，这些药物的应用对提高耐药结核病的疗效并不确切。
方案疗程进一步优化
长程治疗方案：WHO指出，长程MDR-TB治疗方案是指至少由5种有效抗结核药物组成的18～20个月的治疗方案，可分为标准化或个体化。原来的指南认为，方案中应该包括注射剂，此次WHO认为，口服药物优先于注射剂，尽量使用A组和B组口服药物。
WHO推荐，应根据药物的有效性和安全性、药物敏感性试验（drug susceptibility testing,DST）结果、DST方法的可靠性、群体耐药性水平、患者既往用药史、药物耐受性及潜在的药物间相互作用等来选用药物。
原来WHO推荐的疗程为至少20个月，此次为18～20个月，疗程有进一步缩短的趋势。
短程治疗方案：WHO指出，短程MDR-TB治疗方案是指疗程为9~12个月的MDR/RR-TB治疗方案，这种方案大部分是标准化方案，其药物组成和疗程可因背景及证据不同而异。原来指南中首选卡那霉素（Km），现在WHO推荐使用阿米卡星代替卡那霉素。
WHO认为存在以下情况之一者，不能使用短程治疗方案：（1）对MDR-TB短程方案中任何一种药物耐药或可疑无效（异烟肼耐药除外）；（2）使用过方案中一种或多种二线药物超过1个月（除非已经证实对这些二线药物敏感）；（3）对短程MDR-TB方案中的任何药物不能耐受或存在药物毒性风险（如药物间的相互作用）；（4）妊娠；（5）血行播散性结核病、脑膜或中枢神经系统结核病，或合并HIV的肺外结核病（原指南中该条为肺外结核病）。
注意事项：在使用新的长程和短程治疗方案时应注意以下几点。
（1）从目前资料来看，贝达喹啉和德拉马尼使用超过6个月的安全性和有效性证据不足，两者是否能同时使用证据也不足。（2）利奈唑胺最佳疗程及剂量尚未确定，但使用6个月以上的疗效好。（3）使用碳青霉烯类需要添加克拉维酸，此时可以用阿莫西林-克拉维酸，但其不能单独算作一种药物，也不能单独使用。（4）只有药敏试验结果证实敏感时，才能考虑使用阿米卡星和链霉素，只有不能使用阿米卡星时，才考虑使用链霉素。（5）采用任何药物替代短程方案中的药物能否取得相同的疗效尚缺乏证据，如使用贝达喹啉或其他口服制剂替代注射剂，用左氧氟沙星替代莫西沙星。（6）应加强临床、用药安全和微生物学监测，以便在出现治疗无效、耳毒性或药物不能耐受的早期迹象时，及时调整为新的长程MDR-TB方案。（7）建议对短程治疗方案的药物组成、疗程等进行研究。
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