抗骨质疏松新药地舒单抗针，一定是6个月打一次吗？
2022-12-11 代谢网 代谢网 发表于安徽省
尽管地舒单抗的一般用法是每6个月注射1次，但患者应该在接受地舒单抗治疗后，每3个月复查一次骨代谢标志物，如血清CTX高于200pg/ml，即可考虑继续使用。
自2021年3月抗骨质疏松新药RANKL抑制剂地舒单抗注射液进入国家医保目录后，该药物以使用方便（每6个月皮下注射60毫克）、副反应少、疗效确切而迅速在我国大陆推广使用。
在门诊，常有患者问，地舒单抗究竟是一种什么药物，是不是一定要6个月打1次，能不能再延长6个月（即12个月）后再打？
地舒单抗的抗骨质疏松机制
基础研究发现，OPG-RANKL-RANK信号通路在骨质疏松发生中起重要作用。女性在绝经前，成骨细胞分泌的骨保护素（OPG）和核因子-κB受体活化因子配体（RANKL）处于动态平衡之中，其中OPG可以结合部分RANKL，使骨吸收减慢。
而女性在绝经后，由于体内雌激素水平低下，破骨细胞活性增强，并诱导成骨细胞过多分泌RANKL，使RANKL/OPG比值失衡。过多的RANKL与破骨细胞前体细胞表面的核因子-κ B受体活化因子(RANK)结合后，促使破骨细胞分化成熟，导致骨吸收加快，骨密度下降［1］。
地舒单抗是一种全人源单克隆抗体，能高特异性、高亲和力地与RANKL结合，通过阻止RANKL与RANK结合，导致破骨细胞不能活化，从而起到抗骨吸收的作用（见图1）［1］。因此，地舒单抗与双膦酸盐类药物唑来膦酸注射液（5毫克，一般12月静脉滴注1次），都属于抗骨吸收药物［2］。
图1 地舒单抗的抗骨质疏松作用机理
一项包含7808例60～90岁绝经后骨质疏松症（PMOP）患者的随机对照研究表明，每6个月皮下注射1次地舒单抗，连续使用36个月，腰椎骨密度增加9.2%，全髋骨密度增加6.0%，椎体、髋部骨折风险分别下降68%和40%［3］。
半数以上的患者可以适当推迟
地舒单抗之所以每6个月使用1次，是由其骨转换标志物的变化决定的。研究表明，PMOP患者接受地舒单抗治疗后，其血清骨吸收标志物Ⅰ型胶原羧基末端肽交联（CTX，治疗前平均649pg/ml）迅速下降（3天内下降85%，1月内下降至最低），然后缓慢回升，约在6个月时回升到200pg/ml左右，如不继续使用地舒单抗，血清CTX会继续上升（骨质丢失加快），故需继续使用（见截图2）［4］。
图2 地舒单抗和阿伦膦酸钠对血清CTX的影响
那么，是不是每个PMOP患者接受地舒单抗治疗6个月后一定要马上使用呢？其实不然。我们曾经调查85例PMOP患者（血清CTX平均为608pg/ml）接受地舒单抗治疗后6个月血清CTX的情况（%），结果发现血清CTX低于200pg/ml，约占59%（见图3）。
图3 PMOP患者接受地舒单抗治疗后6月血清CTX情况（%）
一般认为，血清CTX低于100pg/ml的患者，如继续使用地舒单抗，可能会因为过度抑制其骨骼的新陈代谢，而对骨骼不利；而对血清100pg/ml≤CTX＜200pg/ml的患者，如继续使用地舒单抗，可能也对骨骼无益。因此，约五分之三的患者可以适当推迟注射地舒单抗。
很少有人可以再延迟6个月
我们曾对12例接受地舒单抗注射6个月后血清CTX＜200pg/ml的PMOP患者，再观察6个月，结果发现仅1例患者血清CTX仍低于200pg/ml，说明尽管约有五分之三的PMOP患者可以适当推迟注射地舒单抗，但常常不能再推迟6个月。
事实上，地舒单抗的抗骨吸收作用持续时间受到多种因素的共同影响。如果一个PMOP患者能够坚持平衡饮食（包括喝牛奶）、室外活动、补充钙片和维生素D，那么地舒单抗抗骨吸收作用的持续时间就会延长，即保证了该药物的疗效，反之就会影响地舒单抗的疗效。
从图3中还可以看到，约有41%的PMOP患者接受地舒单抗注射6月后，其血清CTX水平高于200pg/ml，说明在这约五分之二的PMOP患者中，地舒单抗的抗骨吸收作用不能维持6个月，需要提前使用。
因此，尽管地舒单抗的一般用法是每6个月注射1次，但患者应该在接受地舒单抗治疗后，每3个月复查一次骨代谢标志物，如血清CTX高于200pg/ml，即可考虑继续使用。
参考文献（滑动查看更多）
1.中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.地舒单抗在骨质疏松症临床合理用药的中国专家建议[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2020，11（6）：499-509.
2.中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊治指南（2017年）[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2017，10（5）：413-436.
3.Cummings SR，Martin JS，Mcclung MR，et al. Denosumab for prevention of fractures in postmenopausal women with osteoporosis[J].N Engl J Med，2009，361(8):756-765.
4.Lewiecki EM，Miller PD，McClung MR，et al. Two-year treatment with denosumab(AMG 162)in a randomized phase 2 study of postmenopausal women with low BMD[J].J Bone Miner Res，2007，22(12):1832-1841.
作者：浙江省人民医院老年医学（内分泌）科主任医师 边平达
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