2010 ACC年会：热议血压变异比血压高更引人注目

　上海交通大学医学院附属瑞金医院 上海市高血压研究所 王继光

　　在2010年美国心脏病学会（ACC）年会的血压领域相关讨论中，血压变异十分引人注目。加之近几周《柳叶刀》（Lancet）杂志、《高血压》（Hypertension）杂志及《柳叶刀神经病学》（Lancet Neurol）杂志发表了几篇相关文章，血压变异无疑正在成为2010年高血压临床研究领域最为重要的话题。

　　图 正常人的生理性血压变异——24小时动态血压变化 在正常生理条件下亦存在血压变异，主要受自主神经调控。现有的先进血压测量技术可在手指上测量每个心动周期的血压。与心率变异性分析相似，我们可通过对一段时间内连续测量的血压水平进行频域分析，以了解自主神经功能。　

　　血压变异并非新概念，但相关研究不多且不够深入。血压变异可按发生时间分为心动周期间变异、短时变异和长期变异；按发生原因分为生理变异、病理变异和药物所致变异。正确认识血压变异，平稳控制血压，可改善患者转归。　

　　病理性血压变异　

　　动脉弹性降低、血容量增加及神经内分泌调节功能减退可引起血压升高，出现病理性血压变异。通常表现为血压变异程度增大，但也可表现为生理性变异减小或消失。　

　　夜间高血压　

　　自主神经（特别是交感神经）对心血管系统的调节功能减退，可使血压变异减小。肾脏排钠障碍可使血容量增加，即使增加幅度较小，也会引起血压变化。夜间血压易受影响，尽管日间血压正常，夜间血压可能已明显升高。　

　　研究显示，我国自然人群中单纯夜间高血压的发生率高达10%以上，在日本和南非黑人中发生率与之相似，欧洲白种人略低，但也超过5%。另外，日间和夜晚血压都升高，夜间血压下降不明显、不下降或反而升高，表现为生理性昼夜节律消失，可独立于24小时平均血压水平预测心脑血管风险。　

　　晨峰血压　

　　血压变异增大带来的心血管风险日益受到关注，较典型的是晨起血压升高，即晨峰血压。在通常情况下，从睡眠到觉醒及开始活动，血压会有所升高。但如果有交感神经过度激活等病理性原因，晨峰血压升高幅度过大，则心血管风险增加。　

　　我们与多国家学者合作，使用国际合作24小时动态血压数据库，对平均随访10年以上的5000名自然人群进行分析发现，当晨峰血压＞37 mmHg时，心血管风险显著升高。当24小时动态血压监测记录的数十次血压间的变异性增大时，标准差和绝对差异平均值都与心血管风险显著相关，血压变异性增大，则心血管风险增加。　

　　体位性低血压　

　　由卧位或坐位站立时血压通常不会明显变化。随着年龄增长及神经内分泌调节功能减退，特别是伴有压力感受器功能受损的情况下，当体位变化时血压明显下降，出现体位性低血压。虽无严重心血管风险，但老年人可因站立时血压过低而跌倒，导致骨折甚至死亡等严重后果。　

　　药物所致血压变异　

　　高血压是重要的心血管危险因素，使用降压药物降低血压可显著降低心脑血管风险。高血压患者数庞大，仅我国就多达1.6亿，且一旦患病，常须终身治疗，故降压药物应用甚广。许多降压药物在有效降低血压的同时，亦可影响血压的变异性。　

　　瞬时血压变异　

　　降压药物导致瞬时血压变异增大的典型表现之一为体位性低血压。α受体阻断剂，α、β受体阻断剂，神经节阻断剂及作用于中枢神经系统的降压药物等都可能导致体位性低血压。　

　　短时血压变异　

　　短效降压药物有效作用时间较短，须多次服药，在此过程中可观察到血压高低的明显变化，显著增大短时血压变异。　

　　不仅药物本身会影响血压变化，根据不同时间点测得的血压水平调整药物剂量，也会增大血压变异性。如所测血压为最高时间段的血压水平，加大药物剂量会导致较低血压时间段的血压下降更多；反之，则会因减少药物剂量，使较高时间段的血压不能得到有效控制。过低或过高的血压都会增加心血管风险，因此，使用长效药物（1次/日），可平稳控制24小时血压，减少短时血压变异。　

　　长时血压变异　

　　近来，长时血压变异（数月或数年内记录的血压变异）成为研究热点。　

　　近期发表的血压变异分析（ASCOT研究）中，至少有两个发现具有重要临床意义。①长时血压变异可预测心血管风险，当血压变异增大时，心血管风险较高。②与β受体阻断剂阿替洛尔相比，钙通道阻滞剂氨氯地平可显著减小长时血压变异。作者认为，上述两种药物对心率变异的影响可部分解释氨氯地平在预防心脑血管并发症方面的优势。　

　　尽管已有数据显示，不同种类降压药物对心率变异性的影响存在很大差异，并且许多大样本降压治疗临床试验有关心率变异性的分析也在进行，部分得出了相似结果，但是，降压药物增大或减小血压变异的机制尚待进一步研究。长时血压变异可能不仅受到药物药理学特性的影响，在很大程度上也与患者对治疗的依从性相关。另外，利尿剂与肾素抑制剂等的降压作用受钠摄入量的影响，如钠摄入量较大，使用上述药物难以较好地控制血压。　

　　使用降压药物管理血压，应坚持以下原则。　

　　1. 使用能够有效控制血压的药物，实现降压达标。　

　　2. 使用能够有效控制24小时血压的药物，平稳控制患者血压（包括晨峰血压）。　

　　3. 使用能够长期坚持服用的药物，实现长期、平稳控制血压。　

　　4. 使用作用于血管的降压药物，在降低血压的同时，改善动脉功能。　

　　总之，如果能够合理选择降压药物并监测血压与血管，则可将血压所带来的心血管风险降到最低，有效保护患者生命、捍卫健康