JAMA：什么样的心血管指南推荐“经久不衰”？

一项研究对11部心血管指南的两个最新版本进行了比较研究，结果显示，随着时间推移，基于多个随机试验的临床实践指南推荐意见影响最持久。该研究发表于5月28日的Journal of the American Medical Association （JAMA）。【原文下载】

研究人员对11项ACC/AHA临床实践指南的600余条I类推荐意见进行了分析。其中有4/5的I类推荐意见在更新指南中得以保留。未保留的推荐意见有以下三种情况：意见相反、降级或忽略。被删除的推荐意见多数是基于一项随机试验、观察性研究或专家意见，而不是基于多项随机对照试验。

Mark D Neuman博士（宾夕法尼亚大学）指出，对于政策制定者和临床医生来说，依据基于多项临床试验证据的推荐意见进行临床抉择或治疗选择更加安全，因此这样的推荐意见更“耐用”。指南如果对推荐意见未保留的原因加以解释将会对政策制定者和临床医生有所帮助，但遗憾的是仅有少数指南会说明原因。

研究者纳入了2006年至2013年9月1日期间的指南，其中有11部指南是对之前版本（1998-2007年）的更新，内容涉及房颤、慢性稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死、心衰、心脏瓣膜病、冠心病二级预防、女性心血管疾病预防、经皮冠脉介入、冠脉旁路移植、心脏起搏/抗心律失常装置、围术期心血管评估等方面；提取其中的Ⅰ类推荐意见，并确定哪些推荐意见在新版本中得以保留，哪些被删除、降级或忽略。


在619条索引推荐中，80%在新版本中得以保留，被删除、降级或忽略的分别占0.3%、8.9%和10.8%。不同指南中被保留的推荐意见所占比例为15.4%-94.1%。在证据水平已知的推荐意见中，90.5%基于多项随机试验，81.0%有1项随机试验或观察研究数据支持，73.7%基于专家意见。校正指南级别因素后，基于一项随机试验、观察性研究或专家观点的Ⅰ类推荐意见在指南更新时被修订、降级或删除的几率是基于多项随机对照研究的Ⅰ类推荐意见的3倍。

基于上述分析，作者认为，由于部分指南推荐意见是基于专家意见或有限的临床证据做出的，那些介于指南的医疗政策和临床实践有必要经常进行再评估。指南更新是必要的，但需要谨慎把握，保证指南的质量和科学性，减少不必要的改变以避免对临床实践造成干扰。

指南在优化更新时应考虑三个问题：如何把握更新指南的最佳时机？哪些方法有助于更快更好的完成更新？如何将更新的指南进行推广和实施？

该研究为循证指南的质量改进指出了方向，系统评估指南证据级别、最大限度地减少证据的不确定性是有效提升指南质量的必经之路。