骨质疏松性椎体骨折的治疗选择？

骨质疏松性椎体骨折 （OVF） 的发病率随着老年人口预期寿命的延长而上升。最典型的骨质疏松性骨折是椎体骨折。OVF通常采用保守治疗;尽管如此，处理需要手术的复杂病例可能很困难。OVF可导致日常生活活动不良（ADL）、后续骨折（常见率增加15倍）、肺部问题和死亡率增加等。

临床实践指南（11 条建议）由美国骨科医师学会制定;只有一个强有力的证据和一个中等的证据;其余九项建议薄弱或尚无定论

对于有临床症状和神经功能不完整的骨质疏松压缩骨折患者，

不建议使用椎体成形术

我们建议影像学上表现为骨质疏松性脊柱压缩骨折，并有相关临床体征和症状提示急性损伤(可识别事件或症状出现后0-5天)，且神经系统完整的患者应用降钙素治疗4周。

分型

•  1：无椎体变形（仅在 MRI-STIR 中出现椎体水肿）。这种类型很少见。稳定的损伤仅在 MRI-STIR 序列上清晰可见。X 线和 CT 扫描未显示椎体变形。
• 2：变形，后壁无或仅轻微受累 （<1/5）。这种类型的骨折仅影响一个端板。后壁可能受累，但仅受累轻微。OF 2 是稳定的损伤。
•  3 ：变形伴有明显累及后壁 （>1/5）。这种类型的骨折仅累及一侧终板，但前壁和后壁明显受累（不完全性爆裂性骨折）。骨折可能不稳定，并可能随着时间的推移进一步塌陷。
•  4 ：椎骨架结构丧失，或椎体塌陷，或钳形骨折。该亚组由 3 种骨折类型组成。在椎骨架结构丧失完整性的情况下，终板和后壁都受累（完全爆裂性骨折）。椎体塌陷通常被视为保守治疗失败的最终结果，并可能强加为普通椎体。钳形骨折累及双侧终板，可能导致椎体严重畸形。OF 4 为不稳定骨折，椎内真空裂常可见。
• 5 ：分离或旋转受伤。这个群体很少见，但表现出很大的不稳定性。损伤不仅包括前柱，还包括后骨和韧带复合体。OF 5 损伤可由创伤直接引起，也可能由 OF 4 的持续烧结和塌陷引起。

保守治疗

新发 OVF 的急性疼痛通常在 6-12 周后缓解.急性OVF患者最常见的治疗方案是保守治疗（OF-1-3型保守治疗为主）。它侧重于通过短期卧床休息、镇痛药、抗骨质疏松药物、运动（物理治疗）和支具（脊柱矫形器）进行疼痛管理。

OF-4型治疗存在争议

高度的后壁损伤是保守治疗失败的危险因素。Blattert 等人1推荐使用长节段器械或联合后短节段固定和前路重建进行手术治疗 OF 4 损伤。相比之下，近四分之一的患者（24%）接受了保守治疗。一般来说，大多数患者接受保守治疗，症状轻微，并发症发生率较低，有利于保守治疗。相比之下，手术治疗组在治疗决定时的平均VAS疼痛水平高出2分以上。然而，尽管保守治疗的患者初始病程良好，但随访时神经功能缺损率高达 14%。超过50%的患者接受了后短节段稳定治疗，最常见的是混合稳定治疗（增强椎弓根螺钉和骨折指数水平椎骨的水泥增强）。17%的患者进行了独立的水泥增强术。最后，两组之间的结局评分没有显著差异。

1.抗骨质疏松药物

预防和治疗骨质疏松症是管理OVF的最重要方面。基线治疗（钙和维生素 D）、常规药物（血压和选择性雌激素受体调节剂）和较新的药物（地诺单抗和 TPD）都可用于减少后续椎体骨折的次数。

2.骨折愈合

在生物学方面，BP会导致软骨内修复过程中成熟延迟，从而导致融合质量发育不良和愈合明显减少，以及骨折愈伤组织大小增加

椎体成形术

已经发表了许多关于椎体增强 （VA） 的研究，其中包括脊柱后凸成形术 （KP） 和椎体成形术 （VP）

VA具有局部麻醉、水泥注射的机械稳定以及聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）水泥热反应的镇痛作用等。与急性期对照组相比，VA组表现出减轻疼痛的效果，但长期随访结果没有明显差异。

尽管 VA 报告的并发症发生率总体较低，但讨论这些问题的严重性很重要（KP 为 2%，VP 为 3.9%）。主要不良事件的可能性，包括感染、神经组织损伤、鞘囊压迫、肺栓塞和呼吸衰竭。骨水泥外渗是一种常见的严重并发症。

已建议采取预防措施以降低骨水泥渗漏的风险，包括 

（1） 仔细的术前评估，

（2） 总水泥注射量小于或等于球囊留下的空隙，

（3） 每次少量水泥 （0.2–0.5 mL），

（4） 术中通过透视成像评估，

（5） 使用面团状态的高粘度水泥， 

（6）水泥搅拌后3-4分钟的注入时间.

再骨折或后续骨折（邻近水平）也被认为是值得关注的原因 .指数水平再骨折的危险因素包括椎内裂和重度脊柱后凸、腰肌脂肪浸润增加、胸腰椎水平、实性块状骨水泥分布模式以及较高的体高恢复.一种常见的并发症是邻节骨折 （ASF），KP 的风险为 2%-23%，VP 的风险高达 52%。

2018 年 ASBMR 工作组报告指出，现有研究不支持 VA 的常规使用。只有在一小部分对保守治疗无反应的患者中，VA才能正确进行，以预测早期疼痛管理，同时考虑主要并发症。由于在获得更可靠的数据之前，VA 的潜在优势尚不清楚，因此不应常规提供给 OVF 患者

手术治疗

大约 15%-35% 的患者会出现持续疼痛、肺功能下降、脊柱畸形和神经功能缺损，需要手术干预。

手术指征

对于有明显椎体不稳定（不稳定性骨折）、临床症状（持续性顽固性背痛或神经功能缺损）和放射学畸形（脊柱后凸或假关节病）的患者，建议进行手术。不完全性或迟发性神经功能缺损被认为是进行性脊柱后凸或动态不稳定的结果，反复导致微创伤.动态 MRI 可以成为对这些患者进行准确诊断的有用工具 .