直肠癌调强放疗规范及放疗定位

治疗前准备包括完善的病史收集和体格检查、诊断和分期相关检查、肛门功能保留评估、合并症评估和处理，签署治疗相关知情同意书。

治疗决策

直肠癌在接受治疗前，需要经过多学科团队讨论，根据治疗原则，结合患者的年龄、一般情况、合并症、治疗意愿以及所在医院治疗条件和水平，制订具体的治疗方案。

参考NCCN直肠癌临床实践指南2021.V1（1级证据），放疗适应证如下：

（1）临床诊断Ⅱ/Ⅲ期直肠癌，拟行术前放（化）疗；

（2）病理诊断Ⅱ/Ⅲ期直肠癌，拟行术后放（化）疗（术前未接受放化疗者）；

（3）有远处转移（M1）直肠癌，但是有盆腔放疗适应证；

（4）本指南不包括原发于肛管的腺癌或鳞癌；

（5）本指南不包括直肠癌术后盆腔复发的直肠癌。

二维放疗定位

为了尽可能减少被照射的小肠，推荐在定位和治疗前饮水使膀胱充盈，并使用有孔腹盆定位架（图1）及俯卧位技术使小肠位于盆腔之外，减少小肠受照的体积。可选择口服造影剂溶于饮用水中，显影小肠。推荐热塑体膜固定。行直肠癌术前放疗或Dixon术后放疗者，为明确肛缘的位置可在肛门口放置铅点标记；行直肠癌腹会阴联合切除术（abdominoperineal resection，APR）后的放疗患者，用细铅丝标记会阴部瘢痕。在模拟机透视下确定照射野的范围（1级证据）。

图1  有孔腹盆定位架

三维放疗/调强放疗定位

（1）定位前1h排空膀胱，饮入1000ml饮用水并憋尿，以充盈膀胱（可选择口服造影剂溶于饮用水中，显影小肠；也可单纯用水显示肠道）。

（2）定位时，建议患者俯卧于有孔腹盆定位架，使小肠远离靶区（图2）。

图2  患者俯卧于有孔腹盆定位架矢状位图

（3）对于年老体弱或者不能维持俯卧位者，或者无有孔腹盆定位装置的单位，可以采用仰卧位。

（4）建议体膜固定。

（5）对于直肠癌术前放疗或行Dixon术后放疗者，建议肛门缘放置铅点以标记；对于直肠癌行APR术后放疗者，用细铅丝标记会阴部瘢痕。

（6）CT模拟定位扫描的范围：上界自膈顶水平. 下界至股骨上中1/3段；层厚5mm扫描，建议患者在不过敏的前提下行静脉造影，以清楚显示肿瘤和血管（1级证据）。

（7）对直肠下段癌，或直肠系膜筋膜受累者，或T4a者同时行MRI定位（有条件的放疗中心），将定位MRI与定位CT图像融合，参照MRI表现在CT图像上勾画靶区，进行剂量计算。

（8）定位MRI序列应该包含小野高分辨率T2WI 成像等（2A级证据）。