结肠镜检查引起缺血性结肠炎——一例病例报道及文献回顾
2018-06-22 Marjorie（译者） 消化界
结肠镜作为诊断和治疗肠道疾病最直接的方法之一，已经广泛应用于临床。由于结肠镜是侵入性的检查，因此结肠镜检查带来的并发症同样引起了临床医生的关注。缺血性结肠炎是各种原因引起的肠壁供血不足、肠道损伤导致的缺血肠段营养供应障碍。在本研究中，我们报导了1例肠镜检查后出现缺血性结肠炎的病例，通过回顾既往报道的20例类似病例，分析了这一疾病的临床及内镜特点，并讨论相关的预防措施。
简介
结肠镜作为诊断和治疗肠道疾病最直接的方法之一，已经广泛应用于临床。由于结肠镜是侵入性的检查，因此结肠镜检查带来的并发症同样引起了临床医生的关注。缺血性结肠炎是各种原因引起的肠壁供血不足、肠道损伤导致的缺血肠段营养供应障碍。在本研究中，我们报导了1例肠镜检查后出现缺血性结肠炎的病例，通过回顾既往报道的20例类似病例，分析了这一疾病的临床及内镜特点，并讨论相关的预防措施。
病例表现
患者女性，30岁，因为下腹痛来医院就诊。在检查过程中，肠镜不能通过肝曲进入升结肠，但是在末端可以观察到回盲瓣和阑尾口。内镜下没有发现肠黏膜有异常表现（如图1）。肠镜检查两天后，患者出现腹部绞痛，伴排血便，每天排7-8次，每次量约40~50ml.体格检查显示体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸频率18次/分，血压94/58mmHg，痛苦面容，腹肌软，下腹部有压痛、无反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。实验室检查：白细胞12.7×109/L，中性粒细胞86.1%，血红蛋白109g/L；C反应蛋白219.2mg/L，D-二聚体3380ug/L。肠镜检查：降结肠和乙状结肠黏膜充血、水肿、糜烂。腹部血管和腹膜的B超检查：肠系膜上动脉和主动脉无异常表现（如图2）。肠镜诊断为缺血性结肠炎。经过禁食、补液、扩血管和抗感染治疗7天后，腹痛消失、血便停止，患者顺利出院。
图1 降结肠正常肠黏膜（图片引自：Zhou HB. Colonoscopy Induced Ischemic Colitis: A Case Report and Literature Review. J Cytol Histol S3: 029.）
图2 降结肠明显的黏膜水肿和糜烂（图片引自：Zhou HB. Colonoscopy Induced Ischemic Colitis: A Case Report and Literature Review. J Cytol Histol S3: 029.）
讨论
1990年Wheeldon报导了第1例缺血性结肠炎。本文对21例病例进行分析，包括既往报道的20例和现在研究的1例，其中有12例男性和9例女性，年龄在32~76岁之间（平均年龄是56.7岁）。肠镜检查指征：内镜下切除结肠息肉（5例）、腹痛（7例）、腹泻（5例）以及便秘腹胀（4例）。5例接受了结肠镜下息肉切除术、5例诊断结肠炎、4例诊断结肠黑变病，另外7例患者结肠镜检查肠黏膜未见明显异常。考虑到原先报道的病例和此例患者，下面讨论结肠镜检查后内镜发现缺血性结肠炎的相关病因、临床表现及预防措施。
病因
引起缺血性结肠炎的原因有多种：
（1）肠道因素：各种原因引起的局部血液供应减少和肠黏膜损伤；在内脏缺血性损伤中左半结肠对血液供应更敏感。肠腔内压和肠道蠕动增加了肠道压力，可以导致肠段血液供应的减少，引起局部缺血性结肠炎、变薄、坏死和一过性的缺血性黏膜损伤。
（2）缺乏血液流动：任何原因引起的内脏血供减少都可以导致缺血性结肠炎。由于腹部血管损伤、心力衰竭、冠状动脉硬化性心脏病、心律失常或休克引起的心输出量减少，和其他多种原因都可引起或加重肠道缺血，导致慢性缺血性肠道疾病。
（3）血液变化：高凝状态是引起腹部血液流动减少的高危因素，沉淀的血凝块阻塞肠道血管，例如真性红细胞增多症、血小板增多症、长期口服避孕药、重症感染和放化疗，都可以导致缺血性结肠炎。
（4）其他疾病，例如肠道和腹腔肿瘤、栓塞也可以引起慢性缺血性肠道疾病的发生。
基于上述分析，肠镜检查后出现的缺血性结肠炎可能与以下因素相关：
（1）肠痉挛。在检查过程中，患者心里过度紧张可能导致肠道运动过快和肠肌痉挛，以上均可增加血管收缩，引起缺血性结肠炎。
（2）错误肠道准备引起的血容量不足。肠道准备中规定的快速泻药，特别是快速渗透性泻药，可以导致肠壁脱水，引起肠液过度丢失。没有及时补充液体时，肠壁血容量减少可能增加缺血性结肠炎发生。
（3）肠镜检查过程中注入过多空气、注入和检查时间的延长。注入过多空气可以引起肠腔直径扩张，肠壁肌扩张和肠壁受压，引起肠壁血液供应减少，因此导致缺血性结肠炎。检查时间越长，肠黏膜血流回复再灌注时间越长，随之肠道损伤也更严重。
（4）粗鲁的或突然的操作，特别是不正确或过度退镜。肠道有弯曲或变形时经常需要退镜。由于仪器的检查过程中空气注入过多，反复退镜引起肠壁没有足够的空间运动，可能增加局部肠段和肠壁的压力，所以引起缺血性结肠炎。
临床表现
21例患者肠镜检查后都发生了缺血性结肠炎，大部分在检查后3~48小时内出现。临床表现包括腹部痉挛、腹部下坠感和每天排10~20次血水样便。患者均无心血管疾病或其他病史。体格检查通常包括左腹部疼痛，没有压痛，大部分无腹水征，D-二聚体正常或升高。扩血管治疗有效。
内镜表现
Marston等报道缺血性结肠炎的肠镜表现包括3种类型：
（1）一过型：可以看到肠黏膜阻塞、水肿、坏死和溃疡，患者状态轻，可以发现黏膜表面分散的点状溃疡或红斑，黏膜脆性增加，部分病例可见溃疡，大部分溃疡沿着肠系膜纵向发展，也可合并少量的出血，或环形侵入整段肠壁，但没有合并狭窄；
（2）狭窄型：可以看到黏膜明显充血、水肿、坏死、出血和溃疡，损伤可沿着肠系膜纵向发展或环形侵入整段肠壁，狭窄的肠腔可以看到结节状增生；
（3）坏疽型：可以看到肠黏膜深紫色坏死，或形成大溃疡灶或片状出血。
肠镜检查后引起的缺血性结肠炎重要特征是肠黏膜分期分段分布的一过性改变，大部位发生在左半段结肠，部分病理检查中有少量出血。
预防措施
对于焦虑紧张的患者行肠镜检查应该行静脉麻醉减少肠激惹引起的肠肌痉挛，维持肠壁血管的血供稳定，退镜过程中应尽量吸尽肠腔内的空气。肠道准备过程中应补充血容量。对于不能口服补液的患者，应该选择静脉输液。应注入最少的空气来完成检查。对于发生注入过多空气的病例，应尽快吸尽空气缓解肠壁压力及恢复肠道血流。轻柔的操作弯曲按钮来保持空间灵活。另外，需立即调整按钮来避免机械性原因引起的肠道血供阻断和缺血性结肠炎的后果。尽量缩短肠道血供阻断的时间。对于困难病例，应该咨询高年资医生。
总结
结肠镜检查可导致缺血性结肠炎，故在结肠镜检查过程中应关注这一并发症。对于结肠镜检查后出现缺血性结肠炎的患者，为了明确诊断和及时治疗，第二次结肠镜检查应该尽快执行。
原始出处：
Zhou HB. Colonoscopy Induced Ischemic Colitis: A Case Report and Literature Review. J Cytol Histol S3: 029.
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26
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39
好典型病例.:谢谢分享!
68
谢谢分享.学习了
61