Foot Ankle Orthop：原发性踝关节融合术与ORIF治疗严重胫骨平台粉碎性骨折

严重粉碎性胫骨平台骨折的手术治疗仍然具有挑战性。最严重的被AO分类为C3型骨折。这些高能量胫骨远端骨折通常表现为大量软组织损伤和明显的关节软骨嵌塞。此外，这些损伤通常导致终末期创伤后关节炎(PTA)或感染，恢复工作时间延长，明显疼痛，需要进一步的手术干预，包括截肢。先前对B3型至C3型骨折患者的研究报告称，高达66%的患者每天都会经历疼痛。对于最严重关节断裂患者的最佳治疗方法，文献仍然存在争议。一些作者主张使用Ilizarov环固定架进行明确的外固定。然而，外固定架有4.5% - 71%的针部感染风险，并可增加不愈合或不愈合的发生率。单独使用外固定，如果没有正式的切开复位内固定(ORIF)，关节复位非常难以恢复和维持。与急性ORIF相比，采用桥接式外固定再进行最终内固定的分期治疗感染风险更低，伤口并发症也更少。然而，即使有足够的复位，骨不连和PTA的发生率分别高达70%28和81% 。

从历史上看，踝关节融合术是为无法通过ORIF实现愈合的患者保留的。最近，使用后钢板进行关节融合术已被探索作为严重关节嵌塞患者的独特亚群的主要治疗方法。与此方法不同，其他作者也报道过逆行钉。虽然这种方法可以有效地实现踝关节融合，但它牺牲了距下关节。先前，一组20例接受原发性关节融合术治疗C2型或C3型骨折的患者显示出与接受原发性ORIF的历史对照组相当的功能结果。本研究的目的是比较在单一机构接受原发性踝关节融合术治疗C3型骨折的患者。我们假设对于高度粉碎性C3骨折，由于保留了胫腓关节，初级ORIF比初级关节融合术能产生更好的功能结果。

方法:自2000年以来，在我院接受原发性ORIF或融合术治疗pilon骨折的患者采用现行程序术语(CPT)规范进行鉴定。ORIF队列的纳入标准是AO C3骨折患者。融合队列的其他纳入标准是治疗外科医生认为骨折不可重建的患者。结果评估由足踝预后评分(FAOS)和简短36项健康调查(SF-36)、放射愈合或融合时间以及手术后至少2年的伤口愈合并发症确定。

结果:19例ORIF患者和16例融合患者完成了研究结果评估。原发性ORIF治疗的患者骨不愈合率高于原发性融合治疗(5/19 vs 1/16)。19例原发性ORIF患者中有11例出现创伤后关节炎。原发性融合患者表现出症状、疼痛和身体功能限制增加，但在所有其他功能指标上与原发性ORIF患者相当。

术前及随访影像学评价。C3型枕部骨折出现时(A、B、E、G)的正位片(A、C、E、G)和侧位片(B、D、F、H)或初次切开复位内固定后随访7年(C、D)或初次融合后随访6年(G、H)。

结论:原发性踝关节融合术在严重胫骨平台粉碎性骨折患者中实现较低的不愈合率和与ORIF相当的功能结果。原发性ORIF组观察到较高的骨不愈合率，这表明原发性融合应被视为治疗严重损伤的有效方法，以减少进一步手术干预的需要。

文献来源： Beckwitt CH,  Monaco SJ,  Gruen GS,Republication of "Primary Ankle Arthrodesis vs ORIF for Severely Comminuted Pilon Fractures: A Comparative Retrospective Study".Foot Ankle Orthop 2023 Jul;8(3)