JAMA：2型糖尿病的胰岛素治疗：追求达标，还是改善结局？

美国一项研究回顾了目前正应用于门诊2型糖尿病患者治疗的胰岛素治疗方案，同时对1998年~2014年间胰岛素使用及用法方面的相关证据进行了评估。该研究发表于6月11日JAMA杂志糖尿病特刊。

研究结论指出，胰岛素治疗可帮助2型糖尿病患者达到理想的HbA1c目标值。大部分2型糖尿病患者的HbA1c目标可设定为7%，但当低血糖风险增加、存在其他共患病以及预期寿命缩短时，则应调整该目标。在糖尿病病程的早期或晚期都可以考虑进行胰岛素治疗，其主要不良反应时体重增加和低血糖。基础胰岛素可与口服降糖药物（磺脲类除外）联合起始或强化治疗，餐时胰岛素可根据需要加入。胰岛素治疗应个体化，影响胰岛素治疗的主要因素包括患者依从性和个人喜好、临床医生的个人偏好等。

专家观点——2型糖尿病的胰岛素治疗：追求达标，还是改善结局？

美国威斯康辛大学医学与公共卫生学院David Rakel医学博士在PracticeUpdate网站上发表了对该篇文章的点评：

近期在 JAMA 杂志上发表的两篇文章，分别指出了糖尿病治疗中改善血糖目标值与最后结局间的巨大差异。Willia等对胰岛素治疗现状的综述很好，明确了胰岛素是降低HbA1c是最有效的方式（JAMA. 2014;311(22):2315-2325）。Roumie等的研究表明，对于正在接受二甲双胍治疗的2型糖尿病患者中，加用胰岛素而非磺脲类药物使心血管事件或全因死亡率风险增加1.3倍、癌症死亡风险增加1.85倍（ 详见资讯：JAMA：2种口服降糖药联用后再加胰岛素更安全）。JAMA.2014;311(22): 2288-2296.

这不禁让人回想起ACCORD研究的结果，该研究显示，包括多种胰岛素在内的强化治疗（强化治疗组为77%的患者、标准对照组为55%的患者）可导致全因死亡风险增加22%（N Engl J Med.2008;358 (24): 2545-2559.）。

糖尿病的治疗离不开胰岛素，但胰岛素过量（胰岛素抵抗）也可能带来危险。胰岛素增加炎症、肥胖及低血糖事件风险。胰岛素抵抗还与高血压、动脉粥样硬化、恶性肿瘤及高凝血状态有关。

这也提示我们，早期强化治疗可以保护胰岛β细胞功能，从而使得我们远期不需要使用更多药物来治疗器官功能衰竭。（如图所示，我们在“A”方向干预越多，则有望减少“B”干预所需要使用的药物）

“A”干预：

还记得胰岛素干预试验（Diabetes Preventions Trial）的结果吗？——生活方式改变（平均体重减轻8磅、运动、营养状态的改善）可使糖尿病进展延缓58%，而二甲双胍为28%（N Engl J Med. 2001;344(18):1343-1350）。PREDIMED研究还显示，地中海饮食可使与糖尿病高危人群患病风险降低52%（Diabetes Care. 2011;34(1):14-19.）。

牢记保护胰腺功能的几种重要治疗方式：

1. 肥胖者应减肥

2. 坚持运动或锻炼，使葡萄糖被组织细胞利用和代谢

3. 食用富含各种新鲜天然食物的地中海饮食

4. 服用可溶性纤维（如，餐前喝水时加一茶匙车前子粉，或每天一至两茶匙）

5. 二甲双胍

“B干预”

在胰岛素抵抗程度较高时，我们不会再增加胰岛素用量（图中A）。如果糖尿病进展至导致β细胞衰竭，应及时联合应用其他降糖药物（图中B）。

1. 格列酮类：在602例前期糖尿病患者中对比吡格列酮和安慰剂发现，吡格列酮可显著降低糖尿病风险，但有体重增加和水肿的不良反应（N Engl J Med.2011;364(12):1104-1115.）。

2. 在胰岛素之前可考虑使用磺脲类（JAMA.2014;311(22):2288-2296.）。

3. 胰升糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂（艾塞那肽、利拉鲁肽、利西那肽、阿必鲁泰、dulaglutide）

4. 二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂（西格列汀、维格列汀、利格列汀及其他）

“A”干预在改善预后、逆转疾病进展方面最有效，而“B”干预是支持器官功能衰竭所需。这些研究均表明，尽管胰岛素能够改善HbA1c数值，但不见得能够改善疾病的预后和结局。

原始出处：

Wallia A, Molitch ME.Insulin therapy for type 2 diabetes mellitus.JAMA. 2014 Jun 11;311(22):2315-25. doi: 10.1001/jama.2014.5951.