慢性心房颤动合并心力衰竭的心脏再同步化治疗
2018-12-16 华伟，胡奕然 中华医学信息导报
早在20世纪，心房颤动（房颤）和心力衰竭（心衰）就被预言为心血管疾病最后的两大堡垒，两者常合并存在且互为因果，发病率和病死率均较高，给全球卫生带来了沉重的负担。
早在20世纪，心房颤动（房颤）和心力衰竭（心衰）就被预言为心血管疾病最后的两大堡垒，两者常合并存在且互为因果，发病率和病死率均较高，给全球卫生带来了沉重的负担。心脏再同步化治疗（CRT）是心衰器械治疗史上的一次重大突破， 它能够改善心衰患者的生命质量和临床预后，特别是存在完全性左束支传导阻滞的窦性心律患者。目前，慢性房颤合并心衰使用CRT治疗存在诸多疑问，现就其中2个较为普遍的疑问进行回答，期待能为同仁解惑一二。
慢性房颤的心衰患者能否从CRT中获益？
理论上讲，慢性房颤（长期持续性房颤或永久性房颤）患者，由于失去了房室顺序收缩， 同时房颤造成的心室率不稳定难以保证100%双心室起搏，因此难以从CRT中获益。MUSTIC AF 研究对比了永久性房颤的心衰患者行CRT的疗效，59例患者随机分到右心室起搏组或双心室起搏组。随访3月发现，CRT能减轻这类患者心衰症状，提高活动耐量并改善生命质量，但未显示能改善临床预后。OPSITE研究是一项前瞻性、随机、单盲、交叉临床研究，共有56例患者入选， 旨在对比房室结消融联合双心室（或左心室）起搏较右心室起搏对慢性房颤心衰患者的疗效。随访发现，在急性期，与右心室起搏相比，双心室起搏能够改善患者生命质量和活动耐量；而从远期疗效考虑，双心室起搏未改善或仅轻微改善患者生命质量和运动耐量。
2008年Upadyay等针对CRT对心衰合并慢性房颤患者治疗效果的前瞻性队列研究进行了荟萃分析。研究入选了1164例心衰患者（797例为窦性心律的房颤患者，367例为合并房颤的心衰患者）。分析发现，与窦性心律的心衰患者相比，CRT治疗同样使伴有慢性房颤的心衰患者，心功能改善，但二者1年的病死率差异无统计学意义。因此，尽管证据力度不足，慢性房颤合并心衰患者CRT治疗仍然有效。2016年欧洲心衰指南指出，CRT可以考虑用于慢性房颤合并宽QRS波的心衰患者，但要求尽可能确保高的双心室起搏比例（Ⅱa）。
慢性房颤的心衰患者CRT治疗是否推荐进行房室结消融？
房室结消融能够保证高双心室起搏比例。MILOS研究是针对永久性房颤的心衰患者CRT治疗是否应进行房室结消融进行的一项重要研究，该研究将1285例心衰患者（1042例为窦性心律的心衰患者，243例为合并房颤的心衰患者）分为CRT+药物控制心室率组和CRT+房室结消融组。长期随访发现，房颤患者CRT治疗的病死率与窦性心律患者差异无统计学意义，但经房室结消融后房颤患者CRT治疗的生存率明显高于未进行消融组。这提示，房室结消融能使慢性房颤的心衰患者从CRT治疗中获益更多。
2011 年Anand NG等人开展的荟萃分析发现，房室结消融术对于慢性房颤的心衰患者CRT治疗的临床获益更高。条件适合的患者行房室结消融＋CRT植入术，可改善患者的临床获益及生存率。尽管如此，考虑到房室结消融术在慢性房颤的心衰患者CRT中应用缺乏大规模随机对照试验研究，加上房室结消融会引起起搏器依赖，2013年欧洲CRT指南指出，对于慢性房颤的心衰患者，如不能保证足够的双心室起搏比例，或药物无法控制的快速心室率，应该考虑行房室结消融术（Ⅱ a）。
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