盘点：NEJM 19年1月第二期原始研究汇总

【1】羟基脲治疗撒哈拉以南非洲地区镰状细胞贫血患儿

DOI: 10.1056/NEJMoa1813598

羟基脲是镰状细胞贫血的有效疗法，但在撒哈拉以南非洲地区进行的研究很少，而该地区的镰状细胞贫血疾病负荷最大。在资源很少的条件下，合并症（例如营养不良和疟疾）可能影响羟基脲的可行性、安全性和获益。我们纳入了撒哈拉以南地区4个国家的入635例1~10岁镰状细胞贫血患儿。患儿每日接受15~20 mg/kg体重的羟基脲治疗6个月，随后逐渐增加剂量。最终606例患儿完成了筛选，并开始接受平均（±SD）剂量为每日17.5±1.8 mg/kg的羟基脲治疗。治疗3年时的保留率为94.2%。羟基脲治疗使血红蛋白和胎儿血红蛋白水平均显著增加。5.1%的参与者出现了有关实验室变量的剂量限制性毒性事件，低于研究方案规定的安全性阈值。在治疗期间，每100患者-年出现了20.6起剂量限制性毒性作用，而治疗前每100患者-年出现了20.7起事件。与治疗前相比，临床不良事件发生率随着羟基脲使用而降低。表明对于居住在撒哈拉以南非洲地区的镰状细胞贫血患儿，羟基脲治疗是可行并且安全的。羟基脲降低了血管闭塞性事件、感染、疟疾、输血和死亡的发生率，这一结果支持在更大范围提供羟基脲治疗。

【2】内镜或开放静脉移植物采集对冠状动脉旁路移植术的影响

DOI: 10.1056/NEJMoa1812390

静脉移植是冠状动脉旁路移植术（CABG）最常用的移植血管。静脉移植物采集技术对长期临床结具的影响尚未得到很好的归纳总结。近日，研究人员在16个退伍军人事务心脏外科中心随机分配接受CABG的患者进行开腹或内窥镜静脉移植物采集。研究共纳入了1150名患者接受了随机分组。在中位随访2.78年，主要结局在开放组有89名患者（15.5％），在内镜组有80名患者（13.9％）。开放组共46名患者（8.0％）和内镜组37名患者（6.4％）死亡; 开放组34例（5.9％）患者发生心肌梗死，内镜组27例（4.7％）患者死亡，开放组35例（6.1％）和内镜组31例（5.4％）患者发生血运重建。开放组中18名患者（3.1％）和内镜组中8名患者（1.4％）发生腿部伤口感染。由此可见，在接受CABG的患者中，研究人员未发现开放性静脉移植物采集和内镜下静脉移植物采集对主要心脏不良事件风险的影响存在显著差异。

【3】外显子组测序诊断肾疾病

DOI: 10.1056/NEJMoa1806891

外显子组测序作为一些临床学科的一线诊断方法正在兴起，但对于大多数成人体质性疾病，它的实用性还有待研究。我们在由总共3315例慢性肾疾病患者组成的两个队列中进行了外显子组测序和诊断分析。我们评估了诊断率，并在有详细临床资料的患者中评估了诊断和其他医学相关发现的临床意义。总体上，3037例患者（91.6%）的年龄超过21岁，1179例（35.6%）是非欧洲血统。我们在3315例患者中检出307例（9.3%）有诊断性变异体，包括66种不同的单基因疾病。在检出的疾病中，有39种（59%）仅发生于单一患者。在所有临床定义的分类中均检出诊断性变异体，包括先天性或囊性肾疾病（531例中的127例[23.9%]）和不明原因肾病（281例中的48例[17.1%]）。在接受评估的2187例患者中，34例（1.6%）有医学上可治疗疾病的遗传发现，虽然这些发现与患者的肾病无关，但也因此获得了亚专科转诊，并指导了肾疾病治疗方案。表明在3000多例慢性肾疾病患者的合并队列中，外显子组测序在近10%的病例中获得了遗传学诊断。

【4】食管癌的混合微创食管切除术疗效分析

DOI: 10.1056/NEJMoa1805101

术后并发症，尤其是肺部并发症，影响了超过一半的接受开放式食管切除术的食管癌患者。混合微创食管切除术是否比开放式食管切除术得到更低的发病率尚不清楚。近期，一项多中心、开放标签、随机对照试验，纳入18至75岁患有可切除的食管中下三分之一的癌症患者，随机接受经胸开放式食管切除术（开放手术）或混合微创食管切除术（混合手术）。研究人员将103名患者随机分配到混合手术组，104名患者随机分配到开放手术组。110名患者共记录了312次严重不良事件。混合手术组共有37例患者（36％）出现术中或术后并发症，而开放手术组为67例（64％）。混合手术组中102名患者中的18名（18％）患者出现严重的肺部并发症，而开放手术组中的103名患者中有31名（30％）。在3年时，混合手术组的总生存率为67％（95％CI为57-75），而开放手术组为55％（95％CI为45-64）; 无病生存率分别为57％（95％CI为47-66）和48％（95％CI为38-57）。由此可见，该研究发现混合微创食管切除术导致术中和术后主要并发症，特别是肺部并发症的发生率低于开放性食管切除术，而不会影响3年内的整体和无病生存率。

【5】普乐沙福治疗WHIM综合征

DOI: 10.1056/NEJMoa1808575

WHIM综合征（疣、低丙球蛋白血症、感染和先天性骨髓粒细胞缺乏症）是一种包含泛白细胞减少症的原发性免疫缺陷病，是由CXC趋化因子受体4（CXCR4）的常染色体显性功能获得性突变引起。先天性骨髓粒细胞缺乏症是由骨髓中性粒细胞保留引起的中性粒细胞减少症。WHIM综合征患者通常用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）治疗，G-CSF可以增加中性粒细胞计数，但对中性粒细胞减少之外的血细胞减少无影响。在这项研究者发起的开放标签研究中，无法接受G-CSF治疗的3例病情严重的WHIM综合征患者接受了19~52个月的小剂量普乐沙福（plerixafor，一种CXCR4拮抗剂）治疗。骨髓纤维化、泛白细胞减少症、贫血和血小板减少症有所改善，疣负荷和感染频率下降，人乳头瘤病毒相关性口咽鳞状细胞癌稳定，生活质量明显改善。不良事件主要是由基础免疫缺陷引起的感染。1例患者死于择期重建手术的并发症。