临床笔记:一文读懂脑脊液常规及临床意义

2021-11-13 “神经时讯”公众号 “神经时讯”公众号

脑脊液是充满脑室、蛛网膜下腔和脊髓中央管内的一种无色透明液体。脑脊液细胞形态学检验对中枢神经系统感染性疾病、脑膜癌病、中枢神经系统白血病、中枢神经系统淋巴瘤及脑血管病等疾病的诊断、鉴别诊断、疗效观察和

脑脊液是充满脑室、蛛网膜下腔和脊髓中央管内的一种无色透明液体。脑脊液细胞形态学检验对中枢神经系统感染性疾病、脑膜癌病、中枢神经系统白血病、中枢神经系统淋巴瘤及脑血管病等疾病的诊断、鉴别诊断、疗效观察和预后评估等有重要的参考价值。

检查患者脑脊液中各种细胞数量、形态和比例的变化,分析脑脊液细胞学反应类型,结合患者临床表现、影像检查和实验室相关检查结果等综合分析,做出细胞学诊断,可为中枢神经系统疾病的诊断、鉴别诊断、治疗效果和预后评估提供检验诊断依据。脑脊液标本主要通过腰椎穿刺术获得。一般采用第3管脑脊液用于细胞计数及细胞形态学检查,标本量不少于2 ml为宜。

脑脊液常规

1.颜色:正常脑脊液为无色透明液体。

(1)红色:常因出血引起,主要见于穿刺损伤、蛛网膜下腔或脑室出血。

(2)黄色:常因脑脊液中含有变性血红蛋白、胆红素或蛋白量异常增高引起,见于蛛网膜下腔出血,血清中胆红素超过256 μmol/L或脑脊液中胆红素超过8.6 μmol/L时,可使脑脊液黄染;椎管阻塞(如髓外肿瘤)、多神经炎和脑膜炎时,脑脊液中蛋白质含量升高(>1.5 g/L)而呈黄变症。

(3)乳白色:多因白细胞增多所致,常见于各种化脓菌引起的化脓性脑膜炎。

(4)微绿色:见于绿脓杆菌、肺炎链球菌、甲型链球菌引起的脑膜炎等。

(5)褐色或黑色:见于脑膜黑色素瘤等。

2.透明度:正常脑脊液清晰透明。

(1)微混:常见于乙型脑炎、脊髓灰质炎、脑脓肿(未破裂者)。

(2)混浊:常见于化脓性脑膜炎、真菌感染等。

(3)毛玻璃状:常见于结核性脑膜炎。

(4)凝块:见于化脓性脑膜炎、神经梅毒、脊髓灰质炎等。

3.凝固物:正常脑脊液不含有纤维蛋白原,放置24 h后不会形成薄膜及凝块。当有炎症渗出时,因纤维蛋白原及细胞数增加。可使脑脊液形成薄膜及凝块。急性化脓性脑膜炎时,脑脊液静置1~2 h即可出现凝块或沉淀物;结核性脑膜炎的脑脊液静置12~24 h后,可见液面有纤细的薄膜形成。蛛网膜下腔阻塞时,由于阻塞远端脑脊液蛋白质含量常高达15 g/L,使脑脊液呈黄色胶胨状。

4.压力:正常成人卧位时脑脊液压力为0.78~1.76 kPa(80~180 mmH2O),随呼吸波动在10 mmH2O之内。儿童压力为0.4~1.0 kPa(40~100 mmH2O)。若压力超过200 mmH2O,放出脑脊液量不应该超过2 ml,若压力低于正常低限可做动力试验,以了解蛛网膜下腔有无阻塞。

脑脊液压力增高见于化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎等颅内各种炎症性病变;脑肿瘤、脑出血、脑积水等颅内非炎症性病变;高血压、动脉硬化等颅外因素;还有其他如咳嗽、哭泣,低渗溶液的静脉注射等。脑脊液压力减低主要见于脑脊液循环受阻、脑脊液流失过多及脑脊液分泌减少等因素。

常见细胞及临床意义

红细胞:正常脑脊液中不存在红细胞。脑脊液中出现红细胞,见于各种原因引起的出血,如脑出血(病理性)、蛛网膜下腔出血(病理性)及腰穿损伤出血(非病理性)等。

淋巴细胞:正常脑脊液中有少量的淋巴细胞,占有核细胞总数的60%~70%。受抗原刺激后,淋巴细胞形态和功能可发生改变,按形态学分为小淋巴细胞、大淋巴细胞、激活淋巴细胞等。

浆细胞:正常脑脊液中不存在浆细胞。浆细胞的出现,提示体液免疫反应的存在。

单核细胞:正常脑脊液中有少量的单核细胞,形态与外周血中单核细胞相似,占有核细胞总数的30%~40%,与淋巴细胞的比例为4:6或3:7。疾病状态下,单核细胞受到抗原或各种理化因素的刺激时,形态会发生变化,表现为胞体、胞核增大,胞膜不规整,可有瘤状突起,胞质着色加深,胞质出现多个空泡,称为激活单核细胞。

中性粒细胞:正常脑脊液中不存在中性粒细胞,但外周血中的中性粒细胞可因腰椎穿刺损伤随红细胞带入,应予识别。中性粒细胞的出现提示机体存在炎症反应,常见于各种中枢神经系统感染,无诊断特异性;也可见于颅脑外伤、颅脑术后、肿瘤、脑出血、蛛网膜下腔出血等。

嗜酸性粒细胞:正常脑脊液中不存在嗜酸性粒细胞。嗜酸性粒细胞的数量或比例明显增多时,提示机体存在过敏反应或寄生虫感染的可能。

嗜碱性粒细胞:正常脑脊液中不存在嗜碱性粒细胞,它的出现提示存在过敏反应,可见于各种炎症、异物反应、寄生虫感染等,无诊断特异性。

吞噬细胞:正常脑脊液中不存在吞噬细胞。红细胞吞噬细胞、含铁血黄素吞噬细胞及胆红素吞噬细胞的出现提示陈旧性出血。吞噬细胞吞噬功能强大,可吞噬各种异物,包括变性的白细胞、吞噬细胞和病原体等。

脱落细胞:各种原因导致脑室中的室管膜细胞、脉络丛细胞及蛛网膜下腔中的蛛网膜细胞脱落时,可在脑脊液中偶然发现,无诊断特异性。

肿瘤细胞:脑脊液中的肿瘤细胞来源于中枢神经系统原发性肿瘤和继发性肿瘤。前者可见于恶性程度较高的髓母细胞瘤、胶质瘤、生殖细胞瘤、室管膜瘤和脑膜瘤等;后者常见于肺癌、乳腺癌、黑色素瘤、胃癌、白血病及淋巴瘤等向中枢神经系统转移。

常见细胞学表现及临床意义

正常脑脊液细胞学表现:外观呈无色透明,白细胞数不高于5×106/L,由淋巴细胞和单核细胞组成,两者比值为7:3或6:4,细胞形态规整,无明显的细胞激活表现。

淋巴细胞反应型:有核细胞计数可正常或显着升高,镜下可见淋巴细胞比例明显增多,可见激活淋巴细胞、浆细胞及少量单核细胞和中性粒细胞等。

临床意义:常见于病毒性脑膜炎,也可见于其它中枢神经系统感染性疾病、免疫性疾病和肿瘤。

中性粒细胞反应型:有核细胞数中度至显着升高,镜下可见大量的中性粒细胞,可伴少量淋巴细胞、单核细胞或浆细胞,有时可见病原菌。

临床意义:提示急性炎性反应,见于细菌性脑膜炎、结核性脑膜炎渗出期,也可见于脑出血、蛛网膜下腔出血及颅脑手术后等非急性炎性反应。

嗜酸性粒细胞-浆细胞反应型:有核细胞数可正常或轻中度升高,镜下可见嗜酸性粒细胞和浆细胞比例明显升高,常伴少量淋巴细胞和单核细胞等。

临床意义:常见于脑寄生虫感染,也可见于结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、颅脑手术后及蛛网膜下腔出血病患者。

淋巴-单核细胞反应型:有核细胞数基本正常或轻度增高,镜下可见少量淋巴细胞、单核细胞,部分淋巴细胞及单核细胞可见激活表现。

临床意义:多见于疾病的恢复期,需与先前的细胞学表现进行比较分析。

淋巴-中性粒细胞反应型:有核细胞数中度至显着升高,镜下可见中性粒细胞及淋巴细胞明显增多,偶见单核细胞或浆细胞等。

临床意义:提示炎性反应。多见于中枢神经系统细菌感染治疗后、结核性脑膜炎、真菌感染和颅脑术后等,需结合病史、患者临床症状及体征和实验室相关检查结果综合考虑。

混合细胞反应型:有核细胞数中度至显着升高,镜下可见中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞等多种细胞同时存在,以中性粒细胞和淋巴细胞为主,也可伴少量浆细胞、嗜酸性粒细胞的出现。

临床意义:提示炎性反应,与淋巴-中性粒细胞反应型临床意义基本一致。多见于中枢神经系统细菌感染治疗后、结核性脑膜炎、真菌感染和颅脑术后等,需结合病史、患者临床症状及体征和实验室相关检查结果综合考虑。部分结核性脑膜炎患者抗结核治疗后,在相当长一段时间内细胞学可表现为混合细胞反应型,这一特点对诊断结核性脑膜炎具有一定的参考价值。

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