脓毒症休克患者的毛细血管再充盈时间监测

基于生理和临床流行病学数据，毛细血管再充盈时间（CRT）已被提议作为组织灌注不足的指标，并越来越多地被用作休克状态和其他疾病状况的监测。事实上，CRT除了无成本和普遍可用之外，它还是一个动态参数，可随血流动力学干预快速变化，因此使其成为监测和指导脓毒症休克复苏的合适床边工具。不巧的是，目前还没有具体的指导方针来标准化如何评估CRT。本文旨在提供CRT评估基础的实用概述，以促进和优化其在床边的使用。

技术方面考虑

CRT是测量软组织（通常是指尖）在施加压力后，皮肤恢复到基线颜色所需的时间（秒）。C它受室温和光照、皮肤温度和颜色、年龄、技术质量和压力部位等多种因素的影响，还受到观察者自身和观察者之间可靠性的影响。因此，专项培训和标准化的测量技术与CRT的准确性和可靠性有着高度相关。，Alsma报告称，在缺乏培训的情况下，观察者间对CRT测量的一致性差，而在接受过重症医师培训的中心，则再现性良好。

在常规临床实践中，大多数操作者仅使用他们自己手指的压力来获得CRT的近似估计；然而，还有强烈的声音建议对CRT量化进行标准化。在ANDROMEDA-SHOCK试验中，使用显微镜载玻片压迫食指指尖的腹侧，直到局变白，待续压迫10秒，随后松开，并用计时器测量指尖恢复颜色的时间（图1）。另一项研究采用了对指甲进行15秒的压迫，压力标准化为“刚好足以让指尖的血色消失”。

CRT也可以在耳垂或膝盖骨进行评估，但具有不同的预测阈值。事实上，在脓毒症休克患者中，预测死亡率的最佳阈值是食指指尖2.4 秒，而膝关节区域为4.9秒。因此，临床试验采用了3 s的阈值。无论如何，应该进行重复测量以提高精度。

在某些情况下，CRT评估的备选部位可能很重要。事实上，当压迫手指不可行时，半卧位的情况下，在耳垂处进行压迫测量的CRT可能较为有效的备选部位。图1中呈现了CRT评估的实用指导。使用其他有前途的技术来评估外周灌注情况，最近已有了全面的综述。 

CRT监测与临床结局

CRT与脓毒症的相关临床结局相关。在院前或急诊科，经初步液体复苏后CRT仍延长，与器官衰竭和死亡率增加相关。相反，与CRT持续异常的患者相比，脓毒症休克经初步复苏后CRT的快速正常化与死亡率下降两倍相关。这些数据高度支持使用CRT进行分诊的决策。

CRT监测在其他危重疾病中的潜在作用，最近已有的相关的综述，图1呈现了一些可能的用途。

图1. 该图是CRT技术的一个图例，并总结了危重病患者CRT的病理生理学决定因素、技术方面和潜在的临床应用。

CRT作为复苏的潜在指标

ANDROMEDA-SHOCK试验发现，在脓毒症休克复苏早期以CRT为导向，与72小时器官功能障碍减少相关，并有降低28天死亡率的趋势。事后贝叶斯分析显示，以CRT为靶向的复苏在死亡率和器官功能障碍方面优于以乳酸为指导的复苏。另一项事后分析针对2小时CRT正常化的患者，不考虑初始分配入组。有趣的是，在乳酸组，患者接受了明显更多的干预措施，如液体输注和血管活性药物用量，并表现出明显更高的死亡率。这些数据支持评估CRT的相关性，以提供更合理的复苏策略，避免有害的过度复苏。

正在进行的ANDROMEDA-SHOCK-2试验（NCT 05057611）将根据血流动力学表型或标准治疗，将1500名脓毒症休克患者随机分配到CRT靶向复苏策略，进一步深入了解CRT监测对以患者为中心的结果的影响。

CRT对急性血流动力学干预反应的动力学

大循环—微循环耦联是指复苏过程中全身大循环血流动力学与微循环血流量的关系。偶联的相关性在于推动更多的液体和/或血管活性剂到微循环中，这对仍存在偶联的患者可能有用，但对于已失偶联的患者，可能会导致损伤，并可能使微循环异常进一步恶化。最近一些的数据支持使用CRT来评估短时血液动力学干预的反应，如液体快速输注或平均动脉压（MAP）的短暂上升，以揭示脓毒症休克患者的大循环—微循环耦联状态。Jacquet-Lagreze发现被动抬腿诱导的CRT变化准确预测了休克患者对快速补液的反应。Raia在40例脓毒症患者中，对液体冲击后CRT的反应动力学进行了评价。对于有反的应者，在6-8分钟时CRT表现出显著性下降，并持续达30分钟。Fage研究了快速补液和增加去甲肾上腺素剂量对脓毒症休克患者CRT的影响。仅在基线CRT异常的患者中观察到CRT的显著变化，但反应性高度不均一。

另一方面，ANDROMEDA-SHOCK试验引入了升压药试验，在慢性高血压、液体无反应性脓毒症休克和持续性低灌注的患者中，MAP水平短暂升高至80-85 mmHg，CRT反应>40%。定义CRT反应的标准在不同的研究中也各不相同，但是CRT降低>0.5秒可能就具有临床意义。

小结

越来越多的证据支持CRT评估作为脓毒症休克和其他危重患者的相关监测工具的作用。CRT对血液动力学干预表现出快速反应，因此可用于定制液体和血管活性药物给药方案，并最终揭示大循环与微循环偶联的状态。CRT在脓毒症休克中作为复苏靶点的使用得到了ANDROMEDA-SHOCK试验支持，并可能在通过一项仍在进行中的重大试验得到进一步阐明。然而，采集技术的培训和标准化对于准确测量CRT并使用它来指导复苏是必要的。