关键十问：重症感染营养支持

1991年，美国重症医学会（SCCM）/美国胸科医师学会（ACCP）首次提出脓毒症的定义和诊断标准。经过数次更新，2016年，美国肠外肠内营养学会（ASPEN）和SCCM联合发布了最新版的《成人重症患者营养支持疗法提供与评定指南》。新版指南新增6个章节，其中就有对脓毒症（Sepsis）诊断标准的重新定义和营养支持策略。

重症感染不同阶段的营养策略有何差异？

重症感染急性期，应在复苏、血流动力学稳定后，早期启动肠内营养（EN），并使用营养稳糖、低热卡/滋养喂养；此外要维护肠屏障，促进肠道蠕动，排出肠道细菌内毒素。进入稳定康复期主要是增加能量和蛋白，促进肠道益生菌生长，减少二重感染并促进肠功能康复。

要对肠外营养say NO 吗？

不论患者的营养风险如何，在严重全身性感染和感染性休克的急性期不要使用全肠外营养（PN）或在EN的基础上加用PN。

什么时候启动EN？

完成液体复苏、血流动力学稳定后，启动EN越早越好。建议重症患者在确诊严重脓毒症或脓毒性休克后的24-48h内，在完成复苏、血流动力学稳定后立即启动肠内营养。早期EN，对患者有调节糖代谢、促进肠蠕动、维护肠屏障及营养作用，最关键的是此时的EN相当于超级“抗生素”。2016ASPEN/SCCM重症营养指南明确指出不要仅仅因腹泻中断EN，而应注意排查引起腹泻的原因。

有肠道收缩才能进行EN？

对于大多数内科ICU和外科ICU的患者，虽然在肠内营养起始时应评估胃肠道功能，但肠道收缩的明显标志（指肠鸣音和排气排便）对于肠内营养的起始不是必须的。

血流动力学不稳定者何时EN？

血流动力学不稳定的患者应将肠内营养推迟至患者经充分的复苏或稳定后。已在减少血管活性药用量的患者可以小心起始/再次起始肠内营养。

重症感染急性期的喂养目标是？

根据新指南，建议对脓毒症急性期患者实施滋养型喂养，即10-20千卡/小时或不超过500千卡/天；若患者耐受，在24-48小时达到＞80%第一周的目标热量，建议补充1.2-2g蛋白质/kg/天。

肠外营养何时停止？

推荐一般的ICU患者将血糖控制于7.8/8.3-10.0mmol/L。建议随着肠内营养耐受的改善，逐渐减少肠外营养功能，当肠内途径可获得目标能量需求的60%以上时停用肠外营养。

营养素选取准则是什么？

重症感染的治疗理念注重EN+稳糖+肠蠕动+肠菌平衡。缓释的碳水化合物可以减少血糖波动、降低平均血糖；单不饱和脂肪酸可降低炎症反应、降低C反应蛋白；可溶性纤维能促进营养吸收及糖脂和胆固醇代谢，促进肠道蠕动和肠功能康复。益生元性质的可溶性纤维能改善肠道微生态、促进双歧杆菌及乳酸杆菌生长，并维护肠屏障功能、减少肠菌异位、减少腹泻频率。血流动力学稳定的内科ICU和外科ICU患者，可考虑常规使用添加发酵性可溶性纤维，如低聚果糖、菊粉。合并腹泻患者，推荐添加10-20g可溶性纤维，于24h内分次给予。

EN不良反应如何避免？

EN时要循序渐进以减少误吸风险并提高胃饲耐受性，可使用促动力药、连续输注、洗必泰漱口、抬高床头、适当调整胃肠道喂养量。

怎样选择配方？

如有持续性腹泻表现，可考虑应用含有混合纤维配方的肠内营养制剂。对于肠道缺血或严重肠动力障碍的高危患者，建议避免选择含有可溶性与不可溶性纤维的配方。对于持续性腹泻、可疑吸收不良、肠缺血或纤维耐受不佳的患者，建议使用短肽型肠内营养配方。

注：第五届中国心脏重症大会暨第二届中国*国际重症医学大会将于6月17-19日在北京国家会议中心召开，大会聚焦智能医疗、精准医疗（心血管）、大数据、心脏康复，并将发布心脏重症领域权威报告。中国医师协会重症医学医师分会心脏重症专家委员会副主任委员、解放军总医院重症医学科主任周飞虎教授作为大会共同主席，将于会议期间做“中国重症医学面临的机遇与挑战”、“MASR感染治疗新进展”、“从指南看重症感染患者的营养支持策略”的精彩报告。欢迎广大医生参加和聆听！