狼疮肾炎如何治疗？看看权威指南怎么说

狼疮肾炎（LN）是我国终末期肾病的常见病因之一，LN患者可同时伴有肾小球足细胞、肾小管间质或肾血管病变。2021年《狼疮肾炎诊疗规范》中指出，约有50%的系统性红斑狼疮（SLE）患者有肾损害的临床表现，也是其死亡的重要原因。为此，我国指南明确将“减少尿蛋白、保护肾脏、阻止或延缓肾功能恶化和改善患者预后”作为治疗目标，并且将治疗方案不断更新，与时俱进，改善了LN的疾病缓解率。值得一提的是，羟氯喹在治疗之中也起到了不可取代的作用。小编整理了国内外最新指南中羟氯喹的治疗介绍，供大家参考。

1、狼疮肾炎诊疗规范（2021年）解读

近十年来，羟氯喹在SLE和LN的治疗中的使用率得到了显著提高，从一开始的20%左右提高至现在的80%以上，这都得益于羟氯喹本身的疗效和它所带来的额外获益^[2]。

l 羟氯喹是在LN治疗中的表现可圈可点

有研究指出，在无肾脏损伤的SLE患者中使用羟氯喹，可降低狼疮活动性，显著减少病程中LN的发生率(10年累积肾损伤发生率下降32％)，或减轻肾脏损伤的程度，减少重型LN的比例。在LN患者中使用羟氯喹，可提高肾脏缓解率及延长缓解持续的时间，尤其提高V型LN的缓解率(可提高42％)，降低复发率。对肾脏已有慢性损害的LN，羟氯喹能够有助于减轻肾损害进展，延长到达终末期肾病(ESRD)时间，提高远期肾脏存活率^[2]。基于羟氯喹在LN治疗方面的丰富的循证积累，2021年《狼疮肾炎诊疗规范》推荐羟氯喹作为LN的基础用药。另外，诊疗规范还指出，羟氯喹的一般用药剂量不超过5mg/kg/d，需分1~2次口服。且羟氯喹安全性较高，服用期间注意定期监测有无视网膜病变即可。

l 羟氯喹可以为LN患者带来额外获益

众所周知，糖皮质激素可通过抗免疫-炎症效应用于治疗LN，但其治疗可能引起多方面的副作用，如类固醇糖尿病、高脂血症、骨质脱钙疏松等。而羟氯喹的降血脂、控血糖、增加骨密度等额外获益恰好能“弥补”激素所带来的并发症^[3]。

回顾完国内指南，我们放眼国外来看下羟氯喹的治疗地位如何？

2、《KDIGO 2021临床实践指南：狼疮肾炎的管理》解读

l LN的一般治疗仍以羟氯喹为主

2021年10月，改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）在《KDIGO 2021肾小球疾病管理的临床实践指南》中指出，由于羟氯喹可预防LN复发及延缓肾损害的进展，因而建议所有SLE患者，包括狼疮肾炎（LN）患者，在没有禁忌症的前提下，使用羟基氯喹进行治疗（1C）^[4]。同样的，再往前追溯，2019年EULAR/ERA指南也提出一致的建议。

此外，由于羟氯喹可降低妊娠并发症的风险，且有研究显示，在妊娠期使用羟氯喹与狼疮活性的降低和改善妊娠结局有关。此外，停用羟氯喹与LN发作有关，因此2021年指南建议在LN妊娠期间应继续使用羟氯喹，并且指出羟氯喹是妊娠期间比较安全的免疫调节剂^[4]。可见，在国外权威指南中，羟氯喹一样可作为治疗LN的基石药物。

l 与2019年EULAR/ACR指南相比，羟氯喹的应用有何变化

从上述两个指南对比结果来看，尽管大多数成年人氢氯喹起始剂量的计算方法不同，但指南均指出最大剂量不超过400mg。此外，羟氯喹的药品说明书也明确建议起始剂量为400mg^[5]。

目前，大多数临床研究均显示，羟氯喹可以缓解LN以及减少肾损伤几率，且安全性值得肯定。值得注意的是，一项研究报告了肾衰竭患者血中羟氯喹水平有降低的趋势，这意味着在临床实践中应对CKD V4或V5患者进行小剂量调整^[5]。

综上所述，国内外指南一致推荐羟氯喹是治疗LN的基石药物，不论是对无禁忌还是妊娠期LN患者来说，都是不可或缺的。希望在未来的治疗进程中，羟氯喹能为LN的治疗带来更多获益。

参考文献

[1] 张辉,杨念生,鲁静,等.狼疮肾炎诊疗规范[J].中华内科杂志,2021,60(09):784-790.

[2] 胡伟新. 羟氯喹在狼疮性肾炎的应用:老药新用,锦上添花[J]. 肾脏病与透析肾移植杂志, 2020, 29(4):2.

[3] 丁丹丹,高丹,程静茹,等.羟氯喹在狼疮性肾炎中的应用[J].医药论坛杂志,2019(1):5.

[4] Rovin B H, Adler S G, Barratt J, et al. KDIGO 2021 clinical practice guideline for the management of glomerular diseases[J]. Kidney international, 2021, 100(4): S1-S276.

[5] Anders H J, Loutan J, Bruchfeld A, et al. The management of lupus nephritis as proposed by EULAR/ERA 2019 versus KDIGO 2021[J]. Nephrology Dialysis Transplantation, 2021.