慢病管理的“窘境”——主要抗糖尿病药物的依从性和用药持续性现状

慢性病的适当管理是困难的。患者通常需要在疾病的整个生命周期内服用一种或多种药物。慢性病的管理因两种模式而进一步复杂化：（1）错过最佳药物剂量（依从性不佳）和（2）突然停药或药物服用缺口（非持续性用药或停药）。在发达国家，慢性病药物的平均依从率低至50%，而在发展中国家，由于获得医疗资源的机会有限，这一指标更低。不使用药物会加重慢性病的负担和患者的临床结果。因此，确保药物的依从性和持久性是成功治疗慢性病的关键。

较差的药物依从性和持续性仍然是2型糖尿病（T2DM）患者最佳护理的障碍。一项系统回顾发现，只有56.2%的T2DM患者在治疗开始后一年持续治疗。注射药物的依从性和持久性甚至更低。甘精胰岛素在启动后第一年的持续率低于50%。这会导致血糖控制不佳，增加死亡率和合并症负担。此外，低依从性抗糖尿病药物会增加医疗成本，降低生活质量。

本研究的目的是根据主要抗糖尿病药物的市场份额比例探讨其最新的用药坚持率和持续率。此外，研究者还比较了同一类药物中个别抗糖尿病药物的依从性和持久性，调查了抗糖尿病药物依从性低和持久性差的潜在原因。

1.二甲双胍

二甲双胍具有良好的耐受性和经济性，适合T2DM的长期治疗。然而，二甲双胍的依从性和持久性仍不理想。例如，二甲双胍的最低每日药物持有概率（MPP）仅为0.46。鉴于MPP ≥ 0.8通常被认为是良好依从性的临界值，0.46的MPP值肯定不是二甲双胍等基础药物的最佳值。

基线特征影响二甲双胍治疗的依从性和持续性。基线糖化血红蛋白（HbA1c）越高，停药率越低，老年患者更持久。使用低剂量二甲双胍与停药率显著降低相关。同样，服用较少的合并药与更好的持续性显著相关。使用缓释制剂的患者比使用立即释放制剂的患者更持久。

影响二甲双胍依从性和持久性的因素

2.磺酰脲类药物 

磺酰脲类药物（包括氯丙酰胺、托拉扎胺、格列吡嗪、格列本脲和格列美脲）经常作为二线疗法处方给T2DM患者，尽管存在潜在的低血糖风险。对于磺酰脲类药物使用者，用药天数（PDC）的比例介于0.62和0.72之间。一年内继续服用磺酰尿类药物的患者比例介于50.4%和68.9%之间。治疗时间越长，持续性越低。

人们猜测不良事件是磺酰脲类药物依从性和持久性较低的主要原因。然而，有低血糖症状的患者和没有的患者在治疗依从性方面没有差异。同样，体重增加与磺酰脲类药物依从性和持久性差之间的联系仍然缺乏确切证据。

3.钠葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂

不同的SGLT2抑制剂在依从性和持久性上存在差异。卡格列净的依从性和持久性明显高于达格列净。除了通常归因于SGLT2抑制剂的其他不良事件外，使用卡格列净治疗被怀疑与下肢截肢和骨骼骨折的风险增加有关。然而，这些不良影响对卡格列净的依从性和持久性的影响还没有得到充分的研究。没有研究直接比较卡格列净和达格列净之间的依从性和持久性。

4.二肽基肽酶-4抑制剂

DPP4抑制剂的持久性低于二甲双胍。然而，DPP4抑制剂在所有肾损害阶段、肾功能受损的T2DM患者中都有良好的依从性和持久性。同样，慢性肾病（CKD）患者对DPP4抑制剂的依从性明显高于吡格列酮，后者是一种公认的治疗T2DM CKD患者的二线疗法。

5.胰岛素

胰岛素是改善许多T2DM患者血糖的关键。然而，胰岛素治疗的依从率和持续率通常是次优的。胰岛素治疗的一年持续率仅为20-66.8%。同样，胰岛素依从性低；在接受胰岛素治疗的T2DM患者中，58.5%的患者在Morisky-Green问卷中的依从性较差。胰岛素治疗的依从性与治疗时间呈负相关。一般来说，基础胰岛素表现出比速效和短效胰岛素更好的持久性。

总之，因为糖尿病的治疗依赖于降糖药以及生活方式的改变、饮食干预，确保坚持是管理疾病的关键。临床医生应该意识到降糖药的依从性和持久性的挑战，致力于改善患者生活质量和临床结果。

参考文献：Lee DSU, Lee H. Adherence and persistence rates of major antidiabetic medications: a review. Diabetol Metab Syndr. 2022 Jan 15;14(1):12. doi: 10.1186/s13098-022-00785-1. PMID: 35033161; PMCID: PMC8761325.