潜在的麻醉并发症！我们应该了解的术后尺神经病变

医学界里有句老话：做医生不容易，一只脚在医院，一只脚在法院的大门。而作为一名麻醉医生就更不容易了，各种麻醉并发症都有可能让你成为被告。

比如，据统计，在ASA记载的所有因周围神经损伤而向麻醉科索赔的案例中，尺神经损伤占30%，仅次于第一名臂丛神经损伤（36%）。可能你会觉得好委屈啊，尺神经损伤很少见，而且也不一定跟麻醉有关系啊。是的，正因为如此，这些状告麻醉科的尺神经损伤索赔案例很少有成功的。

但是，遇到这样的情况，麻醉科难免会被要求回顾和审查该病例。而且麻醉医生是一种绝不能抱有侥幸心理的职业，因此我们还是有必要学习认识一下『术后尺神经损伤』。

定义

『术后尺神经损伤』(Postoperative ulnar neuropathy，PUN)的概念较为广泛，不太好用一个长句概括。主要指麻醉手术后尺神经的径路上（从臂丛分支开始到末端神经）任何新发的运动或感觉异常。

严格来讲，不管是单个的轴突离断、整根的神经离断，还是神经失用(暂时性的节段性脱髓鞘)，都属于PUN的范畴。只要有麻醉医生参与过MAC、镇静、区域阻滞、全身麻醉或复合、联合麻醉的情况，都应该算入其中。

发病率

总体而言，PUN还是很少见的。根据为数不多的研究记载，非心脏手术中，感觉和或运动功能损伤的发生率为0.52%，运动障碍持续至少三个月的发生率为0.037%。

随着时代的推移，到了2010年，持续性运动功能损伤的发生率已经下降至0.007%—一个相当低的水平。这可能与术后患者较早下床活动、住院时间较短，以及对手术体位最佳实践指南的实施有关，应该说是时代的进步。

相比之下，心脏手术的PUN发生率明显较高（37.7%）。一方面，这可能是由于大约1/3的心脏手术病人在术前就已经存在亚临床尺神经损伤状态；

另外一方面也可能与开胸心脏手术术中组织牵拉引起的臂丛水平损伤有关。至于跟体外循环相关的全脑低灌注、低血压或低体温等状态是否有关系、有多大关系，仍然是未知的。

危险因素

哪些病人更容易出现PUN呢？根据现有的证据支持，表1总结了『PUN的危险因素』。

可以看到，男性、50岁以上、肥胖、烟酒滥用及存在相关疾病状态是病人本身的危险因素，而围术期医疗方面的危险因素则主要包括手术、住院时间长以及非生理的、不合适的手术姿势。

在这些危险因素中，有些是从表面就很容易理解的，比如，糖尿病常并发周围神经病变；外周血管病往往是多发的，营养神经的血管也可能病变。

有些是可以解释但不够确切的，比如肿瘤病史、肥胖、烟酒常涉及全身多个系统的慢性损害。还有一部分危险因素还需要根据解剖知识来理解。

表1 PUN的危险因素

尺神经起源于臂丛内侧束，最初在深部与肱动脉伴行，继而向后下方走行，经过肱骨内上髁后方的尺神经沟进入前臂伴尺动脉下行，最在前臂中、下1/3交界处分为较粗的掌支和较细的手背支，而尺神经在整个上臂部是没有分支的。

图1：尺神经大致走行路径

图2a：右侧肘部后面观

图2b：右侧肘关节屈曲90°（类似于前臂平放于桌面，上臂垂直于桌面）

尺神经损伤的机制有：各种原因导致的卡压、医源性损伤、牵拉和压迫导致神经的物理性扭曲以及尺神经的滋养血管损伤从而缺血，而尺神经对于缺血会更敏感。

除去意外的医源性损尺神经损伤（比如尺神经完全离断，这几乎不可能由麻醉引起）和一些特殊情况（比如肱骨髁上骨折、植入式避孕装置取出、周围神经阻滞的神经损伤、神经移位术中的神经梗死），最为广泛接受的机制还是牵拉和压迫。

肘关节屈曲大于90°时（上臂前臂成锐角），尺神经是受到牵拉延伸的，此时，轴突离断、滋养血管受损都是有可能发生的。

尺神经过度延伸导致的PUN在清醒或镇静的病人中都很常见，在这种情况下，将肘关节伸直就可以缓解感觉异常。日常手术过程中，病人在俯卧位和仰卧位都可能出现不适当的尺神经牵伸。

尺神经卡压一般发生在肘管，其实就是尺神经沟的位置，又称『肘尺管』。

如下图所示，肘管是肘关节后内侧的一个纤维-骨性隧道，肱骨内上髁和尺骨鹰嘴之间的骨性凹面，其上覆以韧带尺侧副韧带、尺侧腕曲肌筋膜和支持带（又叫Osborne弓状韧带）就组成了隧道，尺神经和血管就被约束在其中。

图3a：肘管与韧带

图3b：肘管

在肘关节完全伸直时，支持带是松弛的，而在肘关节屈曲至90°时，支持带变得紧张，从而降低了隧道的容量。理论上，肘关节屈曲超过90°时尺神经就容易遭受压迫。

不同的人，其支持带解剖类型是不一样的：一部分人干脆缺乏支持带(0型，4%)；一部分人在肘关节完全屈曲时支持带才绷紧(1a型，63%)；

而另外一部分人在肘关节屈曲不足90°时支持带就会绷紧(1b型，22%)；最后一部分人支持带缺失，但被肘上皮肌所取代了(2型，11%)。

在以上几种支持带类型中，0型支持带(即无支持带)会使内侧尺神经移位至内上髁顶端，暴露于外界压迫；1b型易发生肘关节中度屈曲时的动态压迫，而2型易发生肘肌过大所致的压迫，只有1a型对尺神经是比较友好的。

不同的支持带类型或许可以解释为什么某些人会发生尺神经病变，而另一些人不会。

尺神经的易感性也是一个重要的方面。在一些健康志愿者试验中，可以发现，肱动脉闭塞引起的尺神经信号波幅变化显著大于正中神经和桡神经，这说明尺神经比其他神经对缺血更敏感。

同样，在接受上肢止血带缺血的清醒志愿者中，在正中神经或桡神经症状出现之前，就已经可以观察到尺侧分布的感觉异常了。

而且，当肘关节屈曲至120°时，可观察到尺后返动脉(在肘管处供应尺神经)的血流量减少，这些可以解释在麻醉期间过度或长时间屈肘时导致神经缺血和随后的损伤。

尺神经外膜组织相对较少位置较浅，而且在肘管内感觉纤维更为表浅，更先受到压迫，因此理论上认为尺神经的感觉异常更容易发生。

至于其它的其它围术期情况包括低体温低血压、袖带加压、动静脉分流、亚临床尿毒症多发性神经病变，都有可能与PUN有关，但很难确定单一的致病因素。

临床表现与处理

如何去发现和处理PUN呢？这是需要多学科沟通与合作的。

PUN无外乎出现了尺神经神经支配区的感觉障碍和或运动障碍。感觉异常主要表现为第4、5指、中指尺侧半或前臂内侧感觉异常、麻木或疼痛，特别是小指两点辨别觉丧失甚至感觉消失;运动障碍表现为爪形手畸形、手指内收及外展障碍，影响精细动作，比如手指无法夹住纸片（Froment征阳性，图4）。

图4：Froment’s征阳性时，由于手内在肌肉无力，无法紧紧夹住纸片

如果病人出现了上述或类似的主诉，除了需要了解常见的鉴别诊断，如神经、肌肉、脊髓疾病，询问原有上肢神经系统症状外，还需要进行肢体和颅神经的神经系统检查，一些辅助检查如神经传导检测，肌电图、臂丛磁共振也是可以考虑的手段。

如果考虑直接的手术创伤可能是造成损伤的原因，或者当前存在运动缺陷，应请急救人员确定是否需要住院治疗(包括再次手术探查)。如果压迫性血肿是患者急性表现的可疑原因，则可进行MRI和超声扫描。

在无直接手术原因或运动障碍的情况下，就主张采用门诊治疗。如果症状未缓解，则转诊至神经科医师处、整形科或周围神经外科医生，必要时疼痛科也可以考虑。

周围神经外科医生在评估和处理神经损伤方面的经验能够为确诊PUN的患者提供有效的帮助。此外，一些包括物理治疗在内的康复治疗将会教育患者，尽量减少功能下降，改善睡眠和促进心理应对。当然，所有这些治疗最好由与神经损伤病房相关的专科团队进行，而不是由非专科医师进行。

麻醉医生的作用主要在于术前识别危险因素、术中注意神经功能保护以及术后随访时及时鉴别，发现问题可以很好地协调转诊，及时的诊断和清晰的管理计划沟通对于维持患者和临床医师的信任很重要。

重在预防

无论如何强调预防PUN的重要性都不为过。表2总结了一些术中预防PUN的关键措施。可以看出，术中上肢体位摆放对于预防PUN来说是很重要的一个方面。除了避免肘关节过度屈曲，还要尽量避免前臂旋前，也就是说仰卧位时，人体标准解剖姿势是要不得的。不管是双上肢贴于体侧，还是上肢托出来，都应该避免手心朝上，因为这样的动作也会增加尺神经沟内的压力，最好的样子是手掌能像在握杯子一样。

比如，动脉穿刺的预备体位就是暂时的，穿好了以后前臂就要尽快归位。血压袖带要按规范的位置去绑，远端不能压住肘管，如果袖带大小不合适就应该更换，避免充气时压迫尺神经。最后，在尺神经沟处可以选择一些泡沫或软垫加以衬垫，理论上可以减少尺神经沟内的压力传递。

表2 术中预防PUN的关键措施

最后要说的一点是，预防病人在麻醉过程中身体受到损伤是麻醉医生的基本职责，预防伤害绝不仅限于保证呼吸循环功能。所以，不要觉得体位什么的全归护理管，起码麻醉医生可以看一下预防PUN的措施到位了没有，医护精诚合作，一起为病人的安全保驾护航。

参考文献；

Hewson DW, Kurien T, Hardman JG. Postoperative ulnar neuropathy: a systematic review of evidence with narrative synthesis. Br J Anaesth. 2023;131(1):135-149. doi:10.1016/j.bja.2023.04.010