王震：家门口的医生 离我们有多远？

说到中国的医疗问题，人们的普遍认识是“看病难，看病贵”。事实未必真的如此，以北京为例，一个普通居民区周围两公里范围内社区卫生服务中心的数量可能多达十几家。在那里看病，既不难，也不贵。但为什么患者不愿意去呢？要回答这一问题，我们首先需要弄清楚，社区家庭医生制度是怎么来的？其次，政府不遗余力的出台一系列政策文件推行分级诊疗制度，包括加大政府财政投入力度，仍然吸引不了患者到社区卫生服务中心就诊，背后逻辑是什么？最后，谈谈如何转变当前的公共治理模式以便适应医疗卫生体制改革和社会发展的需要。

一、社区家庭医生的来龙去脉

家庭医生的概念由来已久，最早可追溯到1850年之前。在那个被称为传统医学的时代，所有的医生都是家庭医生，医生的执业地点是患者的病榻前，医生与患者及其家属的关系是一种熟人社会关系。

而到了近现代，随着科学医学的出现，现代医院体制逐渐建立，医学分工也随之形成。家庭医生（有些国家称为“全科医生”）专指那些提供初级卫生保健服务的医生。他们的作用仍不可忽视，在一些第三方付费的国家，全科医生被赋予了“守门人”的职责。如英国，超过70%以上的医疗服务是由全科医生来提供的。可以说，全科医生提供的医疗服务已成为现代医疗服务的一个重要组成部分。

在中国，我们的家庭医生特指“社区家庭医生”，之所以家庭医生“社区化”还要从我国的经济和社会转型说起。在计划经济时期，我们的城市社会以“单位制”为主体，即城市成员从属于各个单位。因此，初级卫生保健服务也主要由附属于厂矿、企事业单位的诊所，卫生室或医院，以及街道卫生院来提供。改革开放后，随着90年代国企改革的推进，以“单位”为形态的许多社会功能被剥离。初级卫生保健服务的提供也由厂矿、企事业单位提供转向属地化管理的“社区”来提供。

此后，初级卫生保健服务社区提供逐渐被以政策文件的形式确定下来。如1997年中共中央国务院出台的《关于卫生改革和发展的决定》首次提出初级卫生保健社区化的概念，并提出社区化或社会化的两个方向：一是去行政化，要个体化和社会化。即鼓励个人和社会力量积极参与初级卫生保健的提供。二是行政化和机构化。即政府建立社区卫生服务中心。对于选择哪个方向？卫生部1999年出台的《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》，以及2000年发布的《城市社区卫生服务机构设置原则》、《城市社区卫生服务中心设置指导标准》、《城市社区卫生服务站设置指导标准》三个文件给出了答案：走政府办和政府管的道路。也是从那时起，“社区卫生服务中心和社区卫生服务站”如雨后春笋般的建立起来，并逐渐成为全国城镇卫生服务的主要提供者。

需要说明的是，社区卫生服务中心家庭医生提供的全科服务与大医院专科医生提供的专科服务，本属于不同类型的医疗服务。但在实际中，我们的社区卫生服务中心的性质与大医院并没有本质差别，社区卫生服务中心只不过是规模较小的医院。由于政府既管又办情况下社区卫生服务中心提供的医疗服务质量与大医院不可比肩，从它被建的那刻起就注定走向衰落。因为同类的服务，患者肯定要找一个服务质量好的，虽然我们说社区不难也不贵，但是性价比不怎么样，患者自然不爱去。2004-2005年，我们曾到北京市的一些社区卫生服务中心调研，政府办、政府管的社区卫生服务中心门可罗雀是常态。

然而，新医改以来财政对基层医疗卫生机构投入的加大成为社区卫生服务中心的一针强心剂，甚至救活了一批面临倒闭的基层医疗卫生机构。为什么要救？在新医改方案出台之前，很多学者认为，社区卫生服务中心之所以走向衰落是因政府投入不足，只有加大政府财政投入，才能更好的提供初级卫生保健服务。后来这一建议也被写入新医改的政策文件中。不管怎样，从下面这个表可以看出，2009年以来财政对社区医疗卫生机构的补贴数额持续上升，不管是北京地区还是全国范围内，财政补贴收入占社区医疗卫生机构总支出的比例均在30%以上。除此之外，社区医疗卫生机构还有来自药品以及医保支付的医疗服务收入等。

二、财政补贴与激励难题

令人遗憾的是，财政资金的大量投入并没有带来新医改的预期效果，也没有停下社区卫生服务机构走向衰落的步伐，背后的症结是激励机制的相容问题。

具体来说，政府加大社区医疗卫生机构财政投入的同时，实施“收支两条线”管理。其本质是政府既养机构又养人，因激励不相容最终只会导致效率低下。这是因为，政府在机构层面，投房屋、投设备；在人员层面，实施绩效工资制度。而在现行事业单位体制下，所谓的绩效工资制度最终毫无疑问会演变成“大锅饭”或“论资排辈”制度。这一制度的结果是，干多干少都一样，所有人都想当懒汉。如北京的一个社区卫生服务中心，一个医务人员的固定年薪是8.6万元，因为多看一个患者不会增加他们的任何收入，还有可能带来额外的医疗风险，基本上是4点下班，3点半就不看病了。

2014-2015年，北京市海淀区卫生局邀请我们团队做关于老年人慢病管理的家庭医生制度设计，但方案设计出来却迟迟难以落地。根本原因就在于收支两条线制度下，医生没有积极性，也没有动力做。

除此之外，基层医疗机构基本药物制度的实施更加重了这一问题。目前，北京社区卫生服务中心能使用的药品种类不到一千种，其中的大多数还是安全无效药。即使有积极性的医生想看病，也没有充足的药品来使用。

那么，是不是说放开“收支两条线”管理就能解决社区卫生服务中心这一困境？并不见得。上个月我们刚到过杭州调研，杭州的社区卫生服务中心就突破了收支两条线和基本药物制度，并实施了社区家庭医生签约制度（签约一个家庭医生的费用为108元，其中60元归社区家庭医生团队所有，家庭医生团队多签约一个人就多60元钱）。效果如何呢？从我们拿到的数据来看，社区家庭医生制度实施以后，社区诊疗人次激增，但医院诊疗人次和门急诊费用并没有显著的下降。究其原因，因为医保规定，通过社区家庭医生转诊到大医院的门诊报销比例从40%提高到70%，这看起来是鼓励居民到基层就诊，实际上是让患者先到社区卫生服务中心“过了一趟水”罢了。依然没有起到我们说的“守门人”的作用，只会徒增人民群众的负担。

三、公共治理模式的转变

财政投入下的收支两条线制度以及无法解决的激励机制问题，实际上暗含着“一放就乱、一收就死”的改革逻辑。如何打破它来建立一个真正的社区家庭医生制度，需要的是公共治理结构的转变，即从行政化和机构化向社会化和个体执业（自由执业）转变。这有两个背景：

一是，疾病谱与医学模式的变化，带来人们对健康管理、护理、关系、情感照顾的需求。以现代医学的产生为分水岭，现代医学产生之前，病人几乎无药可医，医生能做的只是看着患者慢慢死去，并给予一些心灵安慰。现代医学产生之后，特别是抗生素和维生素的出现，医疗的大规模普及，以往曾经难以治疗的疾病如肺结核、天花等，以及难以控制的症状都逐渐得以征服，急性病和传染病也已经不是什么大事。目前无法治愈的主要是慢性非传染疾病，这正是这一疾病谱的转变，使得患者最需要的不一定是治疗，而更多的是依赖健康的管理、护理，包括医患之间的关系、情感照顾的需求等。但以治疗为主的医院化的服务体系难以满意这一需求。正因如此，我们需要一个社会化或者个体执业家庭医生的出现。

二是，现代社区以网络化、流动性为特征，且社区间的界限在模糊。而传统区域卫生规划下的社区医疗卫生服务的提供很难适应这一发展的需要。以我住的小区为例，小区里面以围栏的形式又划分了不同的小区，有教育部的房子、邮电部的房子、航天公司的房子、建筑公司的房子、语言大学的房子。但里面住的人既不是原来的人，也不是原来身份的人。可整个公共卫生服务的设置以及机构化的社区卫生服务，仍然是按照有明确界限的社区来设置的，难以满足当前整个大背景环境的变化和需求结构的变化。

因此，可以说，一个行政化管制的机构已难以提供真正符合居民需要的初级医疗卫生保健服务。构建以人为本的现代治理模式、以居民需求为中心调整供给结构、以及以医生为中心重构社区医疗卫生服务势在必行。

然而要实现这一模式转型，有三点非常关键：

第一，医生的自由执业和社会化管理。我们一直在讨论实现医生的自由执业，但医生为什么不出来，是因为我们还没有创造出医生自由执业的条件和环境。如社会保障制度，现在机关事业单位养老金的改革已经开了个好头。但在机关事业单位养老金改革之前，一个医生要离开原来的执业地点受聘于别处，是没有办法计算养老金方面的损失的，因为没有规则。虽然，当前机关事业单位养老金制度已改革，但与企业职工养老金并轨还需要完成。

第二，人员编制管理改革还有很长的路要走。在我们调研的很多地区，如第一个出台文件取消医生编制的深圳，后来又废除了。这是因为，在其他地方都没取消编制的情况下，深圳要取消编制就意味着一个医生都招不到，也意味着新进的医生面临职称难评定的困境。正如朱老师所说，解决这一问题的关键在于建立和实现社会化人才的流动和评价机制。

第三，整个社会治理和执业大环境要转变。包括政府保障只保基本，放开更多空间、有一个公平的执业环境、转变医疗服务提供模式、尊重个体选择等等。今天下午有个记者问我，我们的医改应该怎么改，我说我们要有一个宽厚的社会层。原来的时候要么是政府，要么是市场，实际上在政府和市场之间有一个非常宽厚的社会层，社会组织。这些社会组织可以承担提供包括医疗，教育等这些社会服务，也可以做这种社区的自组织。最重要的是，可能化解很多社会矛盾。