梁寒教授：2018版CSCO胃癌指南更新解读
2018-06-20 佚名 ioncology
2018年6月15日-17日，第13届全国胃癌学术会议在北京国家会议中心顺利召开。本次大会以“传承、创新、合作、共赢”为主题，针对当今国内外胃癌诊疗的临床研究、基础与转化研究、个体化治疗和临床护理的热点与难点，邀请国内外著名专家学者进行全方位讨论与交流，助力我国胃癌防治事业健康前行。
2018年6月15日-17日，第13届全国胃癌学术会议在北京国家会议中心顺利召开。本次大会以“传承、创新、合作、共赢”为主题，针对当今国内外胃癌诊疗的临床研究、基础与转化研究、个体化治疗和临床护理的热点与难点，邀请国内外著名专家学者进行全方位讨论与交流，助力我国胃癌防治事业健康前行。
2018版CSCO胃癌指南更新要点
中国临床肿瘤协会（CSCO）于2017年发布了第一版胃癌指南，并于今年进行更新，外科部分主要参考了第15版日本《胃癌处理规约》及第5版《胃癌治疗指南》的内容。日本和韩国完成的胃癌临床研究工作较多，国内临床研究正在起步，期待有价值的研究结果。
2018版CSCO胃癌指南外科部分主要体现了根据胃癌TNM分期，进行分期治疗和精细化管理，主要内容包括：基于日本和韩国之前的研究数据，对于T1期（早期）胃癌，推荐进行内镜黏膜下剥离术（ESD）或内镜下黏膜切除术（EMR）；对于T2期患者，可以进行腹腔镜或机器人等微创手术治疗；对于T3期（局部进展期）患者，可以进行围手术期治疗，包括术前放化疗和术后辅助治疗；对于IV期胃癌患者，2016年发表的日本一项研究将其分为4型。根据既往规约和指南，对腹腔细胞学（CY）阳性胃癌患者，主要进行辅助化疗，根据新版指南，单纯CY阳性患者的备选方案为标准D2根治术加术后辅助治疗；对于单纯肝转移胃癌患者，如果为1-2处可切除肝转移病灶，新版指南建议采取备选方案，如果可行的话，同时进行R0切除；对于单纯第16组淋巴结转移，日本研究已经表明，可以进行顺铂加替吉奥术前化疗+标准根治+扩大清扫术；对于卵巢转移患者，如果为单纯双侧卵巢转移、局部可切除患者，备选方案为转化治疗或新辅助治疗，也可以同期进行R0切除，已有数据表明可提高患者的远期生存率。
另外，2018版CSCO指南还有许多更新点。根据日本第5版指南，对于近端非大弯侧进展期胃癌，没有必要进行切脾清扫第10组淋巴结；对于临床3期患者，淋巴结清扫时，没有必要进行预防性网膜囊切除。根据REGATTA研究，单纯姑息手术治疗并不能提高晚期胃癌的远期生存率。对于远端局部进展期胃癌，并不常规推荐清扫第13组和第14组淋巴结。不过，根据本中心的研究数据，远端局部进展期胃癌第13组淋巴结的转移率达到9%，如果进行常规清扫，可以提高患者的远期生存率。远端进展期胃癌第14组淋巴结的转移率达到18%左右，目前正在开展全国多中心临床研究，已经完成患者入组，总结我国III期胃癌患者的临床特点，并且评估扩大清扫能否达到临床获益。
近年来，关于胃癌治疗的临床证据越来越多，我国胃癌的特点是以III或IV期患者为主，对于发生腹膜转移或局部淋巴结融合的患者，我国做了很多治疗尝试。特别是浙江省中医院程向东教授团队完成的国产阿帕替尼+多西他赛+S-1应用于晚期胃癌患者的治疗研究，手术转化率达到50%以上，本中心的初步研究结果也表明，手术转化率非常高，可用于指导临床实践。
日本胃癌指南特点
与之前的胃癌指南相比，日本从第4版指南开始，以临床问题为导向，通过由专家、医生以及患者家属等组成的专业委员会收集和筛选临床问题，第5版指南包括26个临床问题，其中10个外科问题。然而，日本胃癌指南仅供我国临床参考。日本多以早期胃癌为主，占60%-70%以上，日本外科医生更加注重根治手术前提下如何保留功能，而我国早期胃癌患者仅占20%，晚期胃癌患者为70-80%，因此日本胃癌治疗的研究数据对国内的参考意义不大。未来，需要开展基于我国胃癌病例特征的临床研究以指导临床。
东西方胃癌特点和治疗模式的差异
全球范围内，包括欧洲、北美和东亚对胃癌的治疗模式各不不同，例如欧洲以“三明治”模式为主，即术前化疗、手术加术后化疗；北美是以手术加术后放化疗为主；中、日、韩为代表的东亚地区是胃癌高发地区，以标准手术加术后辅助化疗为主，日本和韩国的胃癌以早期为主，对局部进展期胃癌的研究并不多。
10-15年前，欧美地区的食管胃结合部癌发生率较高，而东亚地区的发生率非常低。近年来，东亚地区食管胃结合部癌的发生率明显增加，特别是中国的发生率增加较快，甚至超过日韩。关于食管胃结合部癌的治疗，包括手术入路、淋巴结清扫范围和消化道重建方法等，成为近两年的研究热点。我国在这方面的研究起步较晚，数据较少。日本一项全国多中心研究纳入2000多例经胸腹联合手术、4cm以下的食管胃结合部癌患者，回顾性分析表明，该组患者第5组和第6组淋巴结（幽门上和幽门下）的转移率非常低，中纵膈和上纵膈的转移率也非常低，下纵膈的转移率因人而异。关于食管胃结合部癌患者的淋巴结清扫范围和消化道重建术式，目前尚无定论。
关于微创手术，目前各大指南一般建议将腹腔镜和机器人等微创手术应用于早期胃癌。国内早期胃癌较少，国内指南建议II期或以下患者可以进行微创手术。腹腔镜消化道重建术式也非常多，存在很大争议。
总之，我国胃癌外科医生应该立足于我国患者的临床特点，多开展临床研究，得出更符合我国胃癌临床实践的循证学证据，造福我国千万胃癌患者。
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对于卵巢转移患者.如果为单纯双侧卵巢转移.局部可切除患者.备选方案为转化治疗或新辅助治疗.也可以同期进行R0切除.已有数据表明可提高患者的远期生存率.
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对于单纯第16组淋巴结转移.日本研究已经表明.可以进行顺铂加替吉奥术前化疗+标准根治+扩大清扫术,
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对于单纯肝转移胃癌患者.如果为1-2处可切除肝转移病灶.新版指南建议采取备选方案.如果可行的话.同时进行R0切除
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(CY)阳性胃癌患者.主要进行辅助化疗.
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腹腔细胞学(CY)
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