原发性干燥综合征合并D-二聚体顽固性升高1例报道

原发性干燥综合征是一种多系统受累的慢性进 展性自身免疫病，以外分泌腺受累为主。本病临床起 病隐匿，临床表现缺乏特异性，因此，临床漏诊和误诊 率较高。本例患者为中年女性，以“ Ｄ －二聚体升高查 因”入院，伴有腰腿痛、胸闷、乏力、咳嗽等不典型临床 症状，临床医生结合患者症状及Ｄ －二聚体顽固性升高 表现，经一系列实验室辅助检查及泪膜影像、唾液腺 核素显像检查后，最终确诊“原发性干燥综合征”并给 予免疫抑制剂治疗后，患者好转出院。

１临床资料 　　

患者，女， ５１岁，因“发现 Ｄ －二聚体升高７个月 余”，于２０１９年６月１８日到本院就诊，门诊以“ Ｄ －二 聚体升高原因待查”收入呼吸内科病区。７个月余前 查Ｄ －二聚体显示水平高，未经特殊治疗，伴咳嗽、咳 痰，偶有胸闷、乏力， ４个月前再次复查 Ｄ －二聚体显示 ６５４．１０μｇ／Ｌ，未行特殊治疗。１周前再次复查发现Ｄ － 二聚体１　 ５５１．８０μｇ／Ｌ，并自觉出现膝关节疼痛、腰痛， 活动后喘息，有高血压病史，血压最高为１５０／９０ｍｍ Ｈｇ，口服硝苯地平治疗，有睡眠障碍数月。患者自发 病来，神志清，精神欠佳，睡眠差，饮食欠佳。体格检 查：体温３６．１℃，心率 ７０ 次／分，血压 １２８／９８ ｍｍ Ｈｇ，呼吸１９次／分，呼吸规整，胸廓触诊两侧对称，双 侧语音震颤强弱一致，未触及胸膜摩擦感，胸部叩诊 清音，无异常呼吸音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰 音，语音共振无增强及减弱，未闻及胸膜摩擦音。心 界正常，心律齐，未闻及异常心音及心包摩擦音。腹 软无压痛，双下肢无水肿。全身淋巴结未扪及肿大。 辅助检查：血常规、粪常规无明显异常，尿常规提示有 轻度尿路感染，肾功能电解质（含空腹血糖）显示： ２０１９年６月１９日钾低３．３９ｍｍｏｌ ／Ｌ，余无明显异常； 心肌酶谱、 Ｎ末端Ｂ型利钠肽原（ ＮＴ －ｐｒｏＢＮＰ）、肝功能、甲状腺功能、性激素检测未显示明显异常；风湿３ 项［血清类风湿因子 （ＲＦ）、抗链球菌溶血素 Ｏ （ ＡＳＯ）、 Ｃ －反应蛋白（ ＣＲＰ）］、红细胞沉降率、免疫全 套未显示明显异常；肿瘤标志物联合检测未显示明显 异常。凝血六项显示： ２０１９年６月１９日纤维蛋白原 １．８６ｇ／Ｌ， Ｄ －二聚体５　 １１０μｇ／Ｌ、纤维蛋白原降解产 物（ ＦＤＰ）６００μｇ／Ｌ，提示 Ｄ －二聚体假阳性。１２导联 心电图显示：窦性心律，胸前导联Ｒ波递增不良，部分 导联ＳＴ－Ｔ异常。胸部ＣＴ显示：双肺少许慢性炎症， 双肺腹膜下多发小结节，考虑良性病变可能，双侧胸 膜轻度增厚，心包少量积液，肝左叶体积减小，局部低 密度影。超声显示：脂肪肝，胆囊、胰腺、脾脏、肾脏、 双侧输尿管、膀胱、甲状腺未显示明显异常。下肢静 脉血管超声显示：右侧小腿段肌间静脉增宽。心脏超 声显示：二尖瓣、三尖瓣开放正常，关闭欠佳，轻度返 流，左心室舒张功能减低。入院诊断： Ｄ －二聚体升高 待查、高血压、睡眠障碍。给予降压、安神、抗焦虑等 治疗。考虑Ｄ －二聚体假性升高可能受风湿、类风湿及 自身免疫病干扰，且患者腰腿痛、胸闷、乏力、咳嗽等 症状涉及多个系统，进一步查自身免疫相关抗体显 示： ２０１９年６月１９日抗干燥综合征 Ａ（ ＳＳＡ）抗体阳 性、多发性肌炎硬皮病（ ＰＭ－ＳＣＬ）抗体弱阳性，抗中性 粒细胞胞浆抗体（ＡＮＣＡ）印迹谱、抗环瓜氨酸肽抗 体、抗双链ＤＮＡ 阴性；进一步查抗核抗体（ＡＮＡ）显 示：２０１９年６月１９日 ＡＮＡ阳性（核颗粒型１∶３２０）， 抗磷脂抗体检测阴性，考虑干燥综合征可能。唾液腺 核素显像显示：双侧腮腺浓聚和分泌９９ｍＴｃ功能减低； 颌下腺浓聚和分泌９９ｍＴｃ基本正常。泪膜影像显示： 右眼Ⅲ级，左眼Ⅳ级，提示干眼症。诊断干燥综合征 明确，该患者无其他结缔组织疾病，根据２００２年干燥 综合征国际分类（诊断）标准［ １］，可明确诊断原发性干燥综合征。明确诊断后以免疫抑制剂为主治疗４ｄ， 患者病情好转出院。

２讨论 　

原发性干燥综合征是一种多系统受累的慢性自 身免疫病，其主要临床表现为口、眼干，是由淋巴细胞 炎症浸润外分泌腺引起泪腺及唾液腺功能受损所致； 也可出现腺体外受累表现，出现关节炎、肾脏、神经、 肺部病变等［ １］。都枰君［ ２］研究发现在１２８例原发性 干燥综合征患者常见的首发症状中，关节疼痛或不适 占６５．６３％。原发性干燥综合征伴有腺体外表现，肾 脏为最常受累的器官之一。原发性干燥综合征主要 病变为淋巴细胞在肾间质浸润、肾小管萎缩、肾间质 纤维化，从而导致肾间质性炎症和集合管酸化功能损 害，其中以远端肾小管最多见，由于远端肾小管泌氢 泌铵功能障碍，氢离子不能排出，血呈酸中毒表现，同 时钾离子排泄过多造成低血钾症状，最突出的症状为 低血钾所引起的低钾性麻痹，表现为四肢无力，严重 者发生低钾性软瘫、呼吸困难（如喘息） ［ ３ －４］。神经系 统病变在原发性干燥综合征首诊患者中较常见，据国 外文献报道，部分原发性干燥综合征患者以脑出血、 进展性小脑变性、亚急性脊髓损伤、视神经炎、周围神 经病变等为首发症状而就诊于神经疾病科，提示原发 性干燥综合征可在疾病早期累及神经系统［ ５］。原发 性干燥综合征可累及呼吸系统，多见间质性肺炎，弥 漫性肺泡损害、胸膜炎和淋巴增生，早期病变往往不 显著，诊断需借助高分辨率ＣＴ，轻度受累者有干咳表 现，重度受累者有胸闷、气短表现［ ６］。都枰君［ ２］研究 发现，在１４０例干燥综合征患者中，有２５例伴有肺间 质性病变。 本例患者有咳嗽、喘息、关节疼痛等症状，并伴有 顽固性Ｄ －二聚体升高。实验室检查提示低血钾。患 者乏力、喘息表现可能与低血钾有关，原发性干燥综 合征可致肾小管酸中毒，引起低血钾，本病例肾功能 无明显异常，未行肾小管相关检查，尚不能排除原发 性干燥综合征致低血钾可能。胸部ＣＴ提示双肺少许 慢性炎症，双侧胸膜轻度增厚，可能与患者咳嗽、咳 痰、胸闷等症状相关。抗ＳＳＡ 抗体是其相对特异的 自身抗体，见于４０％～７５％的原发性干燥综合征患 者，ＡＮＡ见于高达８３％的原发性干燥综合征患者［ ７］。 本例抗ＳＳＡ抗体阳性、抗ＰＭ－ＳＣＬ抗体弱阳性、ＡＮＡ 阳性（核颗粒型１∶３２０），符合原发性干燥综合征的血 清学改变。唾液腺核素显像结果提示腮腺浓聚和分 泌功能减低，泪膜影像提示干眼，明确原发性干燥综 合征的诊断。Ｄ －二聚体是交联纤维蛋白在纤溶酶作 用下水解产生的特异性降解产物，是ＦＤＰ的一部分， 在临床上主要用于排除深静脉血栓和肺栓塞。但 Ｄ －二聚体的升高并不具有特异性，且受多个影响因素的 干扰，临床实验室常会见到假阳性。多个研究报道显 示， Ｄ －二聚体假阳性最常见于类风湿因子的干扰，也 受年龄增长、肿瘤及其他自身免疫疾病，氯沙坦等药 物、妊娠、感染、脂血、肝素等因素的影响而出现假阳 性［ ８ －１０］。本例患者Ｄ －二聚体顽固性升高７个月余，有 上升趋势，且Ｄ －二聚体检测结果远远大于ＦＤＰ，提示 假阳性升高，一系列实验室检查及影像学检查排除了 肿瘤、风湿、类风湿等因素的干扰，并明确诊断原发性 干燥综合征，初步判断Ｄ －二聚体假阳性可能与原发性 干燥综合征相关，目前尚缺乏证据，查阅相关研究仅 发现１例干燥综合征伴 Ｄ －二聚体顽固性升高的报 道［１１］。Ｄ －二聚体顽固性升高可能是原发性干燥综合 征伴发的罕见表现，因此，对 Ｄ －二聚体升高原因不明 的患者，建议排查干燥综合征。

３结论 　　

原发性干燥综合征起病隐匿，首发症状多样，临 床工作者应对原发性干燥综合征了解全面，不孤立地 看待临床表现，对可疑患者要考虑干燥综合征并筛 查，以避免漏诊或误诊。Ｄ －二聚体顽固性升高可能是 原发性干燥综合征伴发的罕见表现，但具体原因尚需 进一步探讨。

参考文献略。

原始出处：

乔莹利,张绮思,许泼实.原发性干燥综合征合并D-二聚体顽固性升高1例报道[J].国际检验医学杂志,2020,41(08):1020-1022.