烧伤后的周围神经病变与神经卡压

烧伤，是指由热力（火焰、热液、整蒸汽、热金属等）、化学物质、电流及射线、激光等造成的组织损害或和烧伤有类似的表现。主要属于意外伤害，在非战争年代烧伤发生率仅为5‰~10‰左右。

烧伤引起的并发症有很多，周围神经的病变和神经卡压综合征也是烧伤后导致的一系列并发症之一。但是由于对烧伤患者采用了全面的疼痛控制方案，神经源性疼痛在临床上可能并不明显，所以今早的识别和治疗就显得尤为重要。

烧伤导致的神经病变的流行病学

周围神经病变和烧伤之间的联系在2%到52%之间，烧伤后周围神经病变的发病率在周围神经病变的发生率在11%到52%之间。

发病率如此巨大变化可能归结于损伤的全身表面积（TBSA）和烧伤深度的显著变化，更严重的烧伤与周围神经病变的发病率会更高。

烧伤

烧伤的致伤因素主要是蒸汽、热液、火焰、高温气体﹑炽热金属等损伤皮肤及黏膜组织，医学上因放射物、电、化学导致的皮肤损伤与烧伤表现类似﹐也归入烧伤范畴，但这些损伤往往还伴有全身中毒或脏器损害等合并伤。

烧伤发生后﹐最基本的变化是从血管渗出的液体进入组织﹐引起肿胀。当烧伤严重时﹐从血管渗出的液体增多﹐会导致总血容量减少﹐进而影响器官血流﹐导致器官功能受损甚至衰竭。

严重烧伤一般还会伴有应激反应﹐人体儿茶酚胺和皮质醇水平增高可能导致高代谢状态﹐从而导致心输出量增加，新陈代谢加快，心率过快等﹐有可能导致休克。

此外﹐受损的皮肤及创面使机体失去了防止细菌入侵的屏障﹐则非常容易发生感染。

烧伤根据损伤程度不同分为三度四分或四度五分法。

烧伤后神经损伤何时出现

根据研究，烧伤后的神经病理性疼痛最早出现在住院的第一周，神经卡压综合征在最初的损伤后50到130天之间发展。

由于神经压迫性病变是行进性的和病人从最初的烧伤中恢复过来时对神经病理性疼痛的敏感程度，准确发现神经性病变是困难的。

越早的识别神经源性疼痛，越能进行适当治疗，并尽量减少长期疼痛带来的后遗症。

导致神经病变的因素

神经病变的类型与损伤机制、TBSA损伤百分比和全层烧伤百分比有关。有以下几个因素与烧伤后周围神经病变的发生率显著增高有关。

单神经病变

单神经病变的特点是无力和感觉丧失，符合特定的周围神经分布模式。孤立性单神经病变的发生率为19%，主要是由局部因素损伤神经引起的。

主要是由于切痂、筋膜切开或多次肌肉注射；环向烧伤大块绷紧敷料压迫；夹板、剧烈运动或骨骼悬吊时的错误定位等都会导致单神经病变。

电烧伤

电烧伤导致神经损伤的发生率最高，因为神经电流的阻力最小，其次是血管、肌肉、皮肤、肌腱、脂肪和骨骼（阻力依次增加）。电流产生的热量可导致直接的神经损伤、神经周围瘢痕组织的形成以及损伤后组织水肿引起的神经病变。

约有22%的电击伤患者发现了永久性神经损伤，上肢受累最为常见，正中神经和尺神经损伤最为常见。

多发性单神经病变

发性单神经病变是指两个或两个以上的外周神经在身体的不同区域同时发生功能紊乱。是烧伤最常见类型，发生在约56%-69%的烧伤患者中，大面积烧伤患者更容易发生多发性单神经病变。

多发性神经病变

多发性神经病或全身性周围神经病变的特点是远端感觉丧失和对称性无力，在严重烧伤的情况下，周围神经病变的患病率没有超过20%。

研究发现周围神经病变的症状通常会在受伤后的几个月内逐渐减轻。

神经损伤机制

疼痛是在神经元网络中进行的，神经元、小胶质细胞和星形胶质细胞之间的相互作用对于慢性疼痛的发生和维持至关重要。

胶质细胞（如星形胶质细胞和小胶质细胞）的激活通过胶质细胞与神经元的相互作用参与慢性疼痛的发病机制。星形胶质细胞的激活导致核因子κB、细胞外调节激酶和末端激酶信号通路的上调，而脊髓小胶质细胞的激活则导致p38丝裂原活化蛋白激酶的激活。这些关键信号因子在星形胶质细胞和小胶质细胞中的激活产生促炎性细胞因子，包括TNF-α、白细胞介素-1β（IL-1β）、一氧化氮、前列腺素和神经递质。这些炎症介质反过来增加环氧合酶-2（COX-2）的活性，引起外周伤害感受器的敏化和慢性疼痛的产生。

由于烧伤后运动和感觉传导速度的降低，烧伤后神经纤维发生轴突沃勒变性、髓鞘解体和运动终板退化，大轴突的直径减小。

另外烧伤后血小板聚集增加，纤维蛋白沉积加快，血栓形成，导致血管阻塞。还会会导致受损表皮和真皮细胞释放大分子，从而增加间质肿大压力，刺激体液流失，导致水肿形成。受损细胞分泌炎性细胞因子，可以激活炎症反应途径等。这些局部和全身性反应都会影响周围神经传导速度的变化，从而导致神经病变。

远端神经病变

除了烧伤的局部和全身反应外，神经病变症状还会出现在与烧伤部位完全不同且远离的区域。

在大鼠模型上研究发现烧伤导致神经毒性因子的积累，导致进行性传导阻滞，最终导致离烧伤较远部位的周围神经病变。

烧伤后，炎性细胞因子如肿瘤坏死因子-α（TNF-α）被释放，并通过改变伤害感受纤维的结构完整性来介导伤害感受的全身效应。

周围神经病变和神经卡压综合征是严重烧伤的并发症，尤其是危重病人或电击伤患者。治疗时还要注意烧伤部位周围医源性神经损伤。

我们可以通过各项评估检查来检查烧伤患者潜在的周围神经病变，有助于减少烧伤相关周围神经病变和神经卡压综合征的发病率，并提早处理并干预以减少烧伤后神经性疼痛的发病率。