这4类特殊冠心病人群的血压管理，你都清楚吗？

心血管疾病死亡已成为我国首位死因，高血压和冠心病既具相同的危险因素，两种疾病又常常并存。两种疾病并存时心血管死亡风险明显增加。高血压和冠心病共病患者的降压问题有其特殊性，共病患者适宜的降压目标及优化的降压策略是预防心血管事件再发的关键。

2022年《高血压合并冠心病患者血压管理中国专家共识》发布，旨在优化冠心病患者二级预防中的血压管理，最大程度地减少共病患者的心血管事件再发风险，改善其临床结局。关于特殊冠心病人群的血压管理，共识主要涉及以下内容。

目前，降压药主要包括 ACEI、ARB、CCB、噻嗪类利尿剂、袢利尿剂、α/β 受体阻滞剂等，其中 ACEI 或 ARB可作为冠心病患者的首选药物。ACEI 类药物通过抑制血管紧张素转化酶，阻断肾素血管紧张素Ⅱ的生成，抑制激肽酶的降解而发挥降压作用，而 ARB 类药物通过阻断血管紧张素Ⅱ1 型受体而发挥降压作用。ARB类药物的品种繁多，常以沙坦命名，目前沙坦类药物包括缬沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、奥美沙坦和阿利沙坦，这7种沙坦类药物均可安全有效的降压。

一、合并糖尿病的冠心病患者的血压管理

（1）起始治疗时机：合并糖尿病的冠心病患者， 当血压≥130/80 mmHg，在生活方式调整的同时应给予降压治疗。

（2）降压目标 ：合理的目标血压值应 <130/ 80 mmHg，不低于120/70 mmHg，合并严重冠脉病 变的患者DBP不低于60 mmHg。

（3）药物选择：①RAS阻滞剂（ACEI/ARB）是首 选药物。②陈旧性心肌梗死及心绞痛发作的患者 应该使用 β 受体阻滞剂。③合并低血钾的患者可 以应用醛固酮受体拮抗剂。④血压控制不佳的患 者可以应用噻嗪样利尿剂和二氢吡啶类钙离子拮 抗剂。

（4）降压策略：

①降压药物首选 ACEI/ARB，若血压控制不佳可联合应用二氢吡啶类钙离子拮抗 剂和长效噻嗪样利尿剂；β受体阻滞剂 因其对糖代谢的影响，不作为一线用药。

②对于合并心肌梗死和左室收缩功能障碍的患者需要 β 受体阻滞剂时，建议应用α1β受体阻滞剂以减少代谢不良反应。

③由于钠‑葡萄糖共转运蛋白 2抑制剂 （SGLT2i）的额外降压作用和心血管获益，对于合并冠心病的2型糖尿病 患者，无论糖化血红蛋白（HbA1c）是否达标，推荐尽早使用SGLT2抑制剂。

二、合并慢性肾脏疾病的冠心病患者的血压管理

（1）起始治疗时机：①无/少量蛋白尿的CKD患 者，当血压≥140/90 mmHg，在生活方式调整的同 时，应该给予降压治疗。②明显蛋白尿（24 h 尿蛋 白 定 量 ≥1 g/24 h）的 冠 心 病 患 者 ，若血压 ≥130/ 80 mmHg，在生活方式调整的同时，应给予降压 治疗。

（2）降压目标：

①合理的目标血压值应<140/ 90 mmHg。出现明显蛋白尿的冠心病患者，血压目 标值应<130/80 mmHg，不低于120/70 mmHg。

②维持性透析的CKD患者，血压值应<140/90 mmHg。

（3）药物选择：

①ACEI/ARB 是首选药物，血清 肌酐>2 mg/dL 的患者中应谨慎使用。

②当估算肾 小球滤过率（eGFR）<30 ml/min 时，噻嗪类利尿剂的作用受限，需换用袢利尿剂。

③不宜联用醛固酮 受体拮抗剂与ACEI/ARB。

（4）降压策略：降压药物首选 ACEI/ARB，若血压控制不佳可联合应用二氢吡啶类钙离子拮抗剂、 β受体阻滞剂、利尿剂。

三、合并稳定期脑卒中的冠心病患者的血压管理

（1）起始治疗时机：合并脑卒中的冠心病患者， 若血压≥140/90 mmHg，在生活方式调整的同时应 给予降压治疗。

（2）降压目标：

①缺血性脑卒中：合理的目标血压值应 <140/90 mmHg。 如患者不能降至140/ 90 mmHg以下，则降至可耐受的最低水平。若患者双侧颈动脉狭窄>70%，建议收缩压控制在 150~ 170 mmHg。

②出血性脑卒中：合理的血压目标值 是<140/90 mmHg，如果能耐受应<130/80 mmHg。

（3）药物选择：ACEI/ARB、利尿剂可作为首选药物。若血压控制不佳可联合应用二氢吡啶类钙离子拮抗剂、β受体阻滞剂。

（4）降压策略：脑卒中患者降压治疗过程中应 避免出现重要器官供血不足。老年、严重体位性低血压患者更应谨慎降压，降压药物从单药小剂量开 始，根据需要逐渐增加剂量。

四、老年冠心病患者的血压管理

（1）起始治疗时机：年龄≥ 65 岁，当血压≥140/ 90 mmHg，在生活方式调整的同时，应给予降压治 疗；年龄≥ 80 岁，当血压≥150/90 mmHg，在生活方 式调整的同时应给予降压治疗。

（2）降压目标 ：合理的血压目标值是 <140/ 90 mmHg，如果能耐受应 <130/80 mmHg；年 龄 ≥ 80 岁的患者，血压目标值为<150/90 mmHg 且 DBP 压不宜降至<60 mmHg。

（3）药物选择：①ACEI/ARB、二氢吡啶类钙离子拮抗剂、β 受体阻滞剂、利尿剂均可作为首选药物；②单纯收缩期高血压可以首选利尿剂和二氢吡 啶类钙离子拮抗剂。

（4）降压策略：①初始治疗从单药小剂量开始， 根据需要逐渐增加剂量，治疗过程中密切监测血压，避免低血压、低灌注等不良事件的发生；②具体治疗方案根据冠心病不同类型和合并症制定。