胰岛素起始治疗时机与药物选择

　　流行病学调查显示，我国20岁以上成年人糖尿病患病率为9.7%，患病人数达9240万，已成为全球糖尿病患病人数最多的国家。而且，与西方发达国家相比，我国糖尿病治疗达标率相对不佳，口服降糖药联合胰岛素治疗后仍有85%的2型糖尿病（T2DM）患者血糖控制未达标，其中52%以上是确诊糖尿病5年后才起始胰岛素治疗；而1型糖尿病（T1DM）患者的血糖达标率也不足30%。众所周知，T2DM患者胰岛β细胞功能随病程进展逐渐恶化，因而理论上大部分T2DM患者为获得良好的血糖控制，最终都需要接受胰岛素治疗。然而，由于社会、经济和心理因素影响，胰岛素使用不足和使用过度的情况在我国同时并存，明确胰岛素应用时机和药物选择具有重要的临床意义。

　　胰岛素起始治疗须尽早

　　传统T2DM治疗常采取“阶梯式疗法”，从改善生活方式到单药口服、联合口服，直到血糖仍不能被有效控制才考虑胰岛素。我国调查显示，病程0~2年与3~5年的患者胰岛素应用比例为2.1%和7.1%，而在病程为6~10年及10年以上患者中则为20.4%和29.5%。当胰岛素被用作最后一根“救命稻草”时，患者往往已连续多年血糖控制不佳。

　　2010年版《中国2型糖尿病防治指南》明确指出，在生活方式联合口服降糖药的基础上，如果T2DM患者血糖仍未达标，即可开始口服降糖药联合胰岛素治疗；一般较大剂量、多种口服降糖药联合治疗糖化血红蛋白（HbA1c）水平仍高于7.0%时，就可以考虑启动胰岛素治疗。《成人2型糖尿病胰岛素临床应用中国专家共识》就胰岛素单药或联合应用时机给出了建议：新诊断为T2DM、HbA1c≥9.0%且症状明显；有效生活方式干预及≥2种口服降糖药次大剂量治疗3个月血糖仍不达标（HbA1c≥7.0%）；出现无明显诱因体重下降时，伴有急性或严重慢性并发症、应激情况、严重合并症、肝肾功能不全的患者和妊娠患者，建议直接给予胰岛素。

　　总之，T2DM患者在HbA1c控制不理想时，应尽早起始胰岛素治疗。由于仍有相当一部分患者存在胰岛素应用误区，甚至不少医务人员也对处方胰岛素顾虑重重，因此须通过有针对性的系统培训，消除他们早期应用胰岛素的顾虑，提高HbA1c达标率。

　　有效、安全、经济的人胰岛素是适宜选择

　　根据来源和化学结构不同，胰岛素可分为动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物。根据作用特点不同，胰岛素又可分为超短效胰岛素类似物及短效、中效、长效和预混胰岛素，而人胰岛素与人体分泌的胰岛素结构完全相同，较动物胰岛素免疫原性显著下降，生物活性提高，吸收更快，且血糖控制能力好，更为经济，是糖尿病治疗的经典之选，在糖尿病管理中具有重要地位。

　　常用胰岛素治疗方案有每日2次预混胰岛素、每日1次或2次基础胰岛素联合口服降糖药和基础加餐时胰岛素。2010年版《中国2型糖尿病防治指南》指出，每日1次基础胰岛素或每日1~2次预混胰岛素均可作为胰岛素起始方案。研究表明，亚裔人胰岛β细胞胰岛素分泌储备能力低于白种人。我国糖尿病患者88%为餐后血糖升高，预混胰岛素可兼顾患者对基础和餐时胰岛素的需求，仅一种制剂就可全面控制空腹及餐后血糖，更适合国人起始治疗。

　　研究显示，与磺脲类药物相比，预混精蛋白锌重组人胰岛素70/30（优泌林70/30）可持续降低HbA1c水平，且因疗效不佳或副作用导致治疗方案改变或停药的比例均低于联用口服降糖药。另一项研究显示，在已服用二甲双胍的患者中，联合每日2次精蛋白锌重组人胰岛素降低HbA1c的效果优于联合甘精胰岛素，且患者餐后血糖控制更好，HbA1c达标（≤7.0%）率更高。此外，安全性研究也表明，精蛋白锌重组人胰岛素与甘精胰岛素所致总体低血糖发生率无显著差异。上述结果提示，预混胰岛素可提高血糖达标率，且与基础胰岛素所致低血糖发生率相似，是安全有效的降糖选择。

　　此外，药物经济学已成为评价临床治疗方案的重要手段之一。我国医疗资源仍相对匮乏，且糖尿病治疗为患者和国家带来的经济负担日益加重，因此，在考虑治疗方案时也应考虑医疗费用和患者支付能力。与胰岛素类似物相比，人胰岛素更为经济，可减少患者的医疗花费。基于成本效益比的考虑，《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2009年版）》对胰岛素选择作出了相关规定，精蛋白锌重组人胰岛素已被包含在各省市基本药物目录中，并被纳入部分省市的社区医院报销范围，便于社区医生处方。

■ 奇迹——胰岛素发现之旅（一）

　　黎明前的黑暗——胰岛素发现之前

　　早在公元前1550年前后，在古埃及的纸沙草文献中就已有关于糖尿病症状的记载；公元2世纪，古希腊名医阿瑞托斯首次将此病称为糖尿病，diabetes（其词根在希腊语中意为“筛子”，因为患者不停喝水、排尿，如同筛子）一词开始应用；18世纪英国人多布森首次确认患者尿液中的甜味黏稠物质是“糖”；1856年，生理学之父、法国医生伯尔纳断言胰腺是糖尿病病源所在；1889年，法国人拉基氏证实了从胰腺中分离出来的细胞能够降低血糖；但insulin（胰岛素）作为胰腺中的神秘物质，直至20世纪初，其是否真实存在仍处于科学假想阶段。

　　在关于糖尿病数千年的医学探索过程中，医生们面对糖尿病患者和患儿的慢慢死去，始终束手无策。18世纪，美国艾伦医生（图1）使用的饥饿疗法是唯一能延长患者生命的方法。他的疗法断绝了碳水化合物、蛋白质和脂肪——任何可能产生糖尿病症状的东西，患者只能吃一些麸皮面包、用开水煮过3 次的菠菜和卷心菜。这种极端限制饮食的疗法，使患者几乎形容枯槁，惨不忍睹（图2）。事实上，很多患者接受此疗法后不是病死，而是饿死，60%的患者死于昏迷。在胰岛素发现之前，全世界有几百万人在遭受着这样的厄运。

　　然而，也正是饥饿疗法，延长了一些患者的生命，让他们最终幸运地迎来了胰岛素诞生的曙光。