为啥有时医保报销比例不一样?这些小知识了解一下

2020-07-03 佚名 中国医疗保险

五险一金里,医疗保险算是一个大头。

五险一金里,医疗保险算是一个大头。

但是医保政策大家都读懂了么?

医保不能报销的范围?

交通事故中医疗费不同支付方的依据?

报销比例变化的原因?

小保,整理了一系列关于医保报销的问题,

小可爱们快来学习一波吧!

1、有的人去定点医疗机构就医,虽然使用的药品在医保目录里,本年度的累计医疗费用达到了起付线但还没到封顶线,为什么在有些情况下,医保还是不能报销?

答:我国《社会保险法》第三十条规定下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:

(一)应当从工伤保险基金中支付的;

(二)应当由第三人负担的;

(三)应当由公共卫生负担的;

(四)在境外就医的。

比如因打架斗殴产生的医疗费用,就属于上述不纳入基本医疗保险基金支付范围的“应当由第三人负担的”情形,因此不能予以基本医疗保险基金报销。如果医院在治疗费用结算时使用了医保报销,则医院的行为是违法的。

2、车祸的医保报销也有很多情况,不是所有的车祸都可以用医保报销。自己无过错情况下发生的车祸,医保能报销吗?

答:一般来说,这种情况下,医保不能报销。根据我国《社会保险法》第三十条的规定,交通事故等存在第三方责任人的情况,应由第三方责任人承担医疗费用,医保不能予以报销。如果有第三方责任人的情况下,参保人自行到医院就医,不对医生说明受伤的真实原因,而是让医生按照自己意外跌倒等原因来给自己治疗并利用医保报销,就涉及到了欺诈骗保,是违法行为。

3、如果第三方责任人逃逸,目前找不到,医疗费用只能自己出吗?

答:如果肇事者逃逸无法找到,医保基金可以先行支付参保人的医疗费用。根据《社会保险法》第三十条第二款规定:“医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。”

4、如果是上班途中发生的车祸,是否由医保来支付?

答:上班途中发生的车祸,首先要按照事故的责任来确定医疗费用的支付主体。如果是对方承担全部责任或主要责任,则由对方支付医疗费用;如果肇事者逃逸,则要由工伤保险先行支付参保人的医疗费用,工伤保险有权事后追偿。如果参保人在交通事故责任认定中承担主要责任,则无法认定为工伤,医疗费用应由医疗保险支付。

5、同样是医保参保人,为什么有时候报销比例不一样?

答:可能有以下几种情况——

(1)不同等级的医疗机构,报销比例有所差异。

国家鼓励患者小病在基层医院看,大病再去大医院看。医保部门为了对患者起到引导作用,在基层医院报销比例比在大医院高,有些地方基层医院的起付线也设置得比在大医院更低。因此同样类型的参保人在不同等级的医疗机构里产生的医疗费用,报销比例会不同。

(2)在就诊的医疗机构等级相同的条件下,职工医保和居民医保的报销比例不同。

由于职工医保与居民医保这两个险种在参保和筹资上有差别,职工医疗保险年均缴费要几千元,居民医疗保险年人均缴费只有几百元,因此报销待遇不同。在就诊的医疗机构的等级相同的情况下,报销的比例费用也不同,职工医保的报销比例要稍微高一些,报销的钱也多一些。

(3)在医疗机构和参保类型都相同的情况下,职工医保的参保人是否在职也会对报销比例有影响。

一般来说,职工医保的参保人,退休人员的报销比例比在职职工的高。

在同等级的情况下,公立医院和民营医院报销比例一致。

医保政策规定,只要是在定点医疗机构就医,报销比例只与参保人的身份(职工、居民,在职、退休等)和医疗机构的级别有关,与医疗机构的公立、民营属性无关。因此参保人完全不用担心去民营医院看病报销得少,可以根据自己的需要来选择医院。

 



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