一文盘点,孕产妇为什么对麻醉药的需求量降低?

2020-05-17 麻醉MedicalGroup 麻醉MedicalGroup

在所有的麻醉中,产科麻醉几乎是最令麻醉医生担心的。其不仅是因为涉及至少母子两个生命的安危,更重要的是,产科的麻醉是一门独立而复杂的麻醉分支学科。

在所有的麻醉中,产科麻醉几乎是最令麻醉医生担心的。其不仅是因为涉及至少母子两个生命的安危,更重要的是,产科的麻醉是一门独立而复杂的麻醉分支学科。

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基于产科麻醉安全的重要性,近些年大量的相关研究也有了突飞猛进的进展。这些研究成果,让麻醉医师实施产科麻醉时更加有依据和底气。下面,我们盘点一下,孕产妇为什么对麻醉药的需求量降低的问题:

目前,经常用于剖宫产的麻醉方式为,局麻、椎管内麻醉、全身麻醉或者局麻复合全麻的方式。

局麻被应用的时候比较少,一般在晋级情况下,医生为了挽救腹中胎儿生命,可能在局麻下先行剖出孩子。当然,这种情况下,产妇会有一定痛苦。因此,我们重点探讨椎管内麻醉和全身麻醉的用药量问题。

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截止目前,椎管内麻醉仍然是临床上最常用于剖宫产的麻醉方式。因此,椎管内麻醉的任何细节都值得研究。对于绝大多数麻醉医师来说,都知道孕期硬膜外腔的容积比非孕期的小。临床用药过程中,也会考虑到适当减少药物,但可能无法完全说清楚其中的原因。

在《产科麻醉学》一书中,对这部分有详细的解释:

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(1)机械变化:增大的子宫压迫下腔静脉导致硬膜外静脉丛扩张,这可能与以往我们认知中激素是导致静脉丛扩张的原因不同。正因为有了这样的生理变化,使得硬膜外腔容量和每节段的脑脊液容量减少。因此,硬膜外或者鞘内给予同样剂量的局部麻醉药时,麻醉节段扩散更为广泛。也就意味着,局部麻醉药的量要适当减少。

(2)生化变化:早孕末期孕妇对局部麻醉药需要量就会减少,这远在硬膜外静脉发生显著扩张之前。这一现象提示,可能存在某种生化或激素机制:

①孕酮:将雄兔长期暴露于孕酮后,在体外实验中阻滞其迷走神经传导。结果发现,所需局部麻醉药的浓度降低。具体结论包括两个方面:⑴短期暴露于孕酮雄兔的迷走神经会出现这一效应;⑵这提示长期暴露于孕酮引起神经膜蛋白通道的改变,最终导致对局部麻醉药的敏感性增强。

②β-内啡肽:循环内β-内啡肽的增加和脊髓内激活的K阿片受体增加使妊娠期和分娩期疼痛的耐受性增强。

那么,局部麻醉药应该减少多少呢?

相关研究表明,椎管内麻醉足月妊娠时局部麻醉药的需要量减少25% ~40%。

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由于麻醉药品及监护设备的快速发展,全麻已被认为是较为安全的麻醉方式。然而,孕产妇的麻醉仍然具有其特殊性。

1.以最低肺泡有效浓度作为监测指标,孕妇对常用的吸人麻醉药的需要量比非妊娠状态降低30%。其可能机制如下:

①血浆内啡肽水平增加;

②妊娠晚期,孕酮升高达10 ~20倍。由于孕酮对中枢神经系统有抑制作用,因此直接导致用药量减少。

2.适合非妊娠妇女的吸人麻醉药浓度用于孕妇时,其效能会增强。例如,剖宫产手术实施椎管内麻醉时,辅助吸人氧化亚氮的浓度达50%即可使孕妇意识消失。

3.孕妇对静脉诱导药物和镇静药也有类似的敏感性增加现象。

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这里需要指出的是,大部分麻醉医师会通过血压和心率判断麻醉深浅。而由于孕期的特殊生理变化,这一观察指标可能存在较大误差。这是因为,在孕期、尤其是分娩过程中,产妇的心率是加快的;另外,由于胎盘阻力降低以及孕酮作用的血管平滑肌扩张,体循环的阻力是下降的。

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随着二胎政策的开放,高龄产妇、珍贵儿等逐渐增多,麻醉医师的压力倍增。因此,麻醉医师掌握产妇妊娠期生理变化规律十分必要。同时,我们也需要着重指出,麻醉环节只是围术期的一小部分,其成败不仅仅取决于麻醉医师能力的提升以及更加细心,也需要产科、儿科和重症等科室的无缝对接、密切配合,才能赢得每一次胜利。