霉菌性脊柱炎1例并文献复习

霉菌性脊柱炎（aspergillus spondylodiscitis，AS）是一种临床罕见的脊柱感染性疾病。AS多见于免疫缺陷的病人，通常继发于肺部、胃肠道或脑部霉菌感染，经直接播散或血源性传播而引起，罕见发生于免疫功能正常的人。由于该病发生率较低，对其临床表现及影像特征认识不足，临床工作中误诊率较高。本文通过对1例AS病人的临床和影像表现、病理资料的回顾分析，并结合相关文献来了解AS的影像特点，以利于鉴别诊断。

1.临床资料

病人女，38岁，主诉背部疼痛6个月，加重伴双下肢麻木3个月，逐渐出现自足至腹部麻木症状，活动后加重，休息后好转，无夜间疼痛，无会阴部麻木，无大小便功能障碍，未行任何诊治。近半月出现盗汗。自发病以来，精神食欲可，体质量减轻，大小便正常。专科检查：胸4~胸7棘突及棘突旁压痛，胸椎活动受限。关键感觉点轻触觉：平剑突（胸7）以下感觉麻木。

实验室检查：白细胞：10.8×103[正常值（4~10）×103]，中性粒细胞占比：75.5%（正常值40%~75%），血小板计数：462（正常值125~350），血沉：43mm（正常值0~20mm），C-反应蛋白：54.4mg/L（正常值<10mg/L），空腹血糖：8.3mmol/L（正常值3.9~6.1mmol/L），糖化血红蛋白：7.2%（正常值4.0%~6.3%），肝肾功能和肿瘤标志物均未见异常。

2.影像表现

胸椎CT显示胸4~胸7椎体骨质密度不均匀性增高，其内可见斑点状低密度影（图1A），椎体形态尚可，椎间隙无狭窄，软组织窗显示病变椎体周围可见软组织密度影（图1B）。MRI平扫显示胸4~胸8椎体可见多发斑片状异常信号影，T1WI上呈低信号，T2WI上呈稍高信号，抑脂序列呈高信号，相应水平椎管内硬膜外间隙可见软组织信号影，包绕脊髓，致使其轻度受压、向背侧移位，相应水平椎管明显狭窄，邻近椎旁软组织肿胀，纵径约为100mm。增强检查显示病变椎体、椎管内硬膜外及椎旁软组织肿块呈明显强化（图2、3）。

图1 胸椎CT平扫影像。A图，多平面重组示胸4~胸7椎体密度增高（白箭），其内可见斑点状低密度。B图，软组织窗示椎体周围软组织明显增厚（白箭）。

图2 全脊柱MRI影像。A图，T1WI示胸4~胸8椎体多发低信号影，椎旁及椎管内病变呈条状等信号影（白箭）。B图，短时反转恢复序列示胸4~胸8椎体多发高信号影，椎旁及椎管内病变呈高信号影（白箭）。C图，T1WI增强示胸4~胸8椎体病变、椎旁以及椎管内病变明显强化（白箭）。

图3 脊柱横断面影像。T1WI增强示病变广泛累及椎旁和椎管内硬膜外间隙，包绕脊髓（白箭）。

3.手术与病理

病人行胸椎经后路内固定术+经右侧前方入路胸4~胸7椎体次全切椎管减压术，术中显示病变椎体骨质硬化明显，椎体后侧可见增生的瘢痕组织，切除脊髓前方瘢痕，显露脊髓，硬膜波动正常。病理学检查：HE染色可见肉芽肿样结构及大量多核巨细胞（图4A），PAS染色、六铵银染色均可见霉菌团（图4B、4C），抗酸染色阴性，病理诊断为霉菌感染。血清曲霉菌半乳甘露聚糖检测（GM试验）阳性：1.29μg/L（>0.85μg/L为阳性；<0.65μg/L为阴性；0.65~0.85μg/L时建议连续检测观察）。

图4 病理图。A图，镜下可见肿物由大量多核巨细胞构成的肉芽肿样结构构成（白箭）（HE，×400）。B图，镜下可见肉芽肿样结构包绕的霉菌团（白箭）（PAS，×400）。C图，镜下可见霉菌团（白箭）（六铵银，×400）。

4.讨论

AS是临床罕见的真菌感染性疾病，在健康人群中罕见，绝大多数病人为免疫力缺乏或患有慢性疾病（艾滋病、器官移植、接受化疗或免疫抑制治疗）。Nicolle等分析了44例发生于免疫功能正常的AS病人，平均年龄48.85岁，男性多于女性，84%病人存在一定的诱发因素，包括肺部曲霉菌病、肺结核、椎间盘切除术、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病和霉菌性心内膜炎等。本病例的实验室检查提示空腹血糖和糖化血红蛋白均超过正常范围，提示其存在糖尿病。

对于AS病灶，儿童通常由肺部病灶直接播散而来，成人多为肺部、胃肠道或脑部病灶经血源性传播而来。AS临床表现缺乏特异性，包括腰背痛、下肢无力和体质量减轻，如有硬膜外脓肿或肉芽肿形成，可出现脊髓神经受压的症状，甚至会出现截瘫。本病例以腰背痛和双下肢麻木为主要临床表现，其临床特点与文献报道一致。病人的白细胞和C-反应蛋白可以在正常范围内，对于AS的诊断价值不大。本病例的白细胞计数和C-反应蛋白均升高、血沉增加，提示感染性疾病的可能性大。

有研究表明血浆（1→3）-β-D-葡聚糖（BDG）和血清GM试验对于霉菌性脊柱炎的诊断有意义。本病例在手术病理证实为霉菌感染后进行了GM试验，结果为阳性。后经抗霉菌治疗后GM试验结果逐渐好转，并于出院前转变为阴性。但是AS的诊断仍依赖穿刺或者手术病理检查。经过手术和/或抗真菌治疗后，病人一般预后良好。

AS影像表现与病人的免疫状态以及病程时期有关。CT检查显示，病变早期椎体表面骨质吸收。进行期椎体出现蜂窝状或泡沫状骨质破坏区伴有边缘骨质硬化，随着病情进展，低密度区更为明显，椎间盘也可受累。病情好转时椎体骨质硬化明显，可致椎体增厚增宽，亦可见骨刺形成，有时可形成椎体压缩变形及椎旁脓肿。

MRI检查显示病变早期局限于椎体终板，随着病情进展，可累及整个椎体及其附件，形成椎旁及硬膜外肉芽肿或脓肿，T1WI上呈低信号，T2WI上呈等信号或稍高信号，抑脂序列呈高信号，增强检查呈明显强化。病程早期椎间盘不受累、椎间隙正常，晚期椎间盘可受累塌陷、椎间隙狭窄。Williams等研究认为T2WI上椎间盘信号不高、椎间隙存在是AS与化脓性脊柱炎的重要鉴别点。

需要与本病鉴别的脊柱病变主要包括：

①脊柱结核，以腰椎发病最多，胸腰段次之，可有低热、食欲差和乏力等全身中毒症状，常有肺结核病史，CT表现为椎体斑片状或虫蚀样骨质破坏，并可见死骨形成，骨质硬化不明显，椎旁脓肿和腰大肌脓肿形成，椎间盘破坏致椎间隙变窄，椎体前部压缩变扁，易造成脊柱畸形，较少累及附件，椎旁脓肿内可见条状、片状及砂粒样钙化。

②化脓性脊柱炎，起病急，出现剧烈的胸腰背部疼痛，伴有体温升高，病程相对较短；急性期椎体发生溶骨性破坏，破坏区内可见死骨形成，椎旁软组织肿胀、边界模糊，呈实性强化（以肉芽组织增生为主），椎间盘破坏快而明显，致使椎间隙变窄；慢性期，椎旁韧带增厚骨化，形成骨桥，骨质增生明显，累及的椎体数目一般较少，椎旁脓肿范围小，常不超过2个椎体高度。

③布氏杆菌性脊柱炎，牧区常见，临床表现为腰背部和腰骶部疼痛、活动受限，以多椎体、跳跃性发病为特征，影像表现为椎体邻近面骨质破坏合并骨质增生、硬化，相邻椎间隙变窄，未见椎旁及腰大肌脓肿。

④脊柱成骨性转移瘤，前列腺癌、乳腺癌和鼻咽癌等是常见的成骨性转移肿瘤，CT表现为斑点状或块状骨质硬化，常为多发，椎体广泛转移时，则整个椎体均匀性骨质硬化，可累及硬膜外间隙，但是形成椎旁软组织肿块者少见，椎弓根及附件常受累，椎间盘不受累。

⑤脊柱淋巴瘤，以非霍奇金淋巴瘤为主，多表现为单椎体或连续椎体侵犯，以溶骨性骨质破坏为主（单纯虫蚀型、浸润型或合并骨质硬化），伴周围软组织肿块形成，软组织肿块位于硬膜外且包绕病变椎体生长，椎间隙正常，增强检查肿瘤呈轻至中度强化。

原始出处：

刘磊,张泉.霉菌性脊柱炎1例并文献复习[J].国际医学放射学杂志,2019(02):223-226.