盘点：近期急性肾损伤研究进展汇总
2016-10-23 MedSci MedSci原创
肾脏疾病是一个全球性的公共健康问题，全球约有240万肾衰竭患者需要做透析。由于人口老龄化和糖尿病患病几率的增加，肾衰竭患者的数量也在不断上升（每年增加7-8%）。对于不幸患肾功能衰竭的人来说，健康逐渐被吞噬。急性肾损伤 (AKI)是临床各科室最常见的急危重症之一。从轻微血肌酐升高到严重无尿性AKI，AKI程度和临床表现不一而足，AKI与患者病死率、慢性肾脏病(CKD)的发生以及维持性透析率密切
肾脏疾病是一个全球性的公共健康问题，全球约有240万肾衰竭患者需要做透析。由于人口老龄化和糖尿病患病几率的增加，肾衰竭患者的数量也在不断上升（每年增加7-8%）。对于不幸患肾功能衰竭的人来说，健康逐渐被吞噬。
急性肾损伤 (AKI)是临床各科室最常见的急危重症之一。从轻微血肌酐升高到严重无尿性AKI，AKI程度和临床表现不一而足，AKI与患者病死率、慢性肾脏病(CKD)的发生以及维持性透析率密切相关。AKI现在已经成为全球公共健康问题之一。
这里小M整理了近期急性肾损伤研究进展与大家分享。
【1】Crit Care：急性肾损伤的新预测因素：uKIM-1
急性肾损伤（AKI）是常见的临床综合征，预后差。肾功能不全的传统标志物在预防和及时评估肾损伤严重性、以及治疗药物管理方面，具有不敏感性和非特异性。尿肾损伤分子-1（uKIM-1）是肾小管上皮细胞损伤的标志物。不同uKIM-1水平与不同程度的肾损伤相关。本研究旨在探究，uKIM-1水平能否评估AKI患者的肾功能预后。
方法：对258例患者进行了筛选，总共纳入了201例患者，随访过程中丢失了17名患者；因此一共184例患者进入了研究分析。根据患者的短期（48小时）肾功能恢复情况，将其分为瞬时AKI组和肾AKI组。在定期随访的1年时间内，观察了患者肾功能的变化，对影响肾脏预后的危险因素进行了分析。
结果：肾AKI组与瞬时AKI组相比，uKIM-1水平更高。利用uKIM-1诊断肾AKI的ROC-AUC为0.691，其敏感性和特异性分别为66.3%和64.7%。肾功能恶化组与肾功能稳定组相比，uKIM-1水平更高。因此，uKIM-1水平是肾功能预后不良的预测因素。ROC曲线分析表明，基于uKIM-1预测肾AKI和AKI患者肾功能进展的AUC分别为0.680和0.703；敏感性分别为78.6%和78.4%；特异性分别为57.9%和60.8%。AKI患者uKIM-1 > 2.37 ng/mg与不良肾脏预后呈正相关。
结论：uKIM-1水平能敏感地预测AKI患者的肾功能预后，并有可能作为肾功能预后不良的早期筛查指标。（文章详见--Crit Care：急性肾损伤的新预测因素：uKIM-1）
【2】Am J Kidney Dis：急性肾损伤可预测战斗伤员死亡情况
急性肾损伤（AKI）已被证实与创伤死亡率相关，然而，缺乏军事人员在战斗中受创伤后肾功能状况的数据。近日，肾脏病领域权威杂志《Am J Kidney Dis》上发表了来自美国特拉维斯空军基地David Grant医疗中心的Ian J. Stewart军医及其团队的研究文章，试图明确战斗创伤的士兵发生AKI的危险因素并探讨AKI能否作为死亡率的预测因素。
该研究为回顾性观察研究，研究者纳入了从2002年2月1日到2011年2月1日期间在伊拉克或阿富汗服役的危重伤员，这些伤员在后撤至德国兰施图尔地区医疗中心过程中尚存活。在损伤初期统计伤员人口学资料、生命体征、损伤严重程度评分、烧伤、损伤机制，以及通过利用KDIGO（肾脏疾病：改善全球预后）血清肌酐标准在创伤最初7天明确AKI的存在。研究者采用Logistic回归模型来确定AKI和死亡的危险因素。
研究者共分析了6011例伤员记录，排除丢失数据的伤员，还有3807例伤员进入下一轮研究。研究者发现474例（12.5%）伤员发生AKI，112例（2.9%）伤员发生死亡，相比于未发生AKI的伤员，更多的AKI患者出现死亡（N=62 [13.1%] vs N=50 [1.5%]；P < 0.001）。调整后，AKI可作为死亡的预测因素（OR未5.14；95%可信区间为3.33-7.93；P < 0.001）。AKI的预测因素包括年龄、非洲裔美国人、损伤严重程度评分、截肢、烧伤。
由此可见，AKI可预测在伊拉克和阿富汗的战争中受伤老兵死亡情况。（文章详见--Am J Kidney Dis：急性肾损伤可预测战斗伤员死亡情况）
【3】Circulation子刊：PCI治疗急性冠脉综合征患者输血和急性肾损伤的危险性分析
急性肾损伤（AKI）合并冠状动脉介入治疗（PCI）往往与不良的临床预后联系在一起，到目前为止，没有研究评估接受PCI治疗的患者输血与AKI之间的关系，最近，心血管领域权威杂志《Circulation: Cardiovascular Interventions》上发表了一项研究成果，旨在对PCI治疗急性冠脉综合征患者输血及急性肾损伤的危险性进行分析。
研究者采用回顾性队列研究，纳入的所有参与者取自CathPCI注册表（n=1756864）中接受PCI治疗的急性冠状动脉综合征患者，主要指标是AKI，其定义为PCI术后血清肌酐上升≥0.5mg/dL或≥25%以上。
在研究对象中AKI的发生率为9%，AKI患者的年龄较大，女性较多，有高患病率的合并症，包括糖尿病、高血压、和晚期慢性肾脏疾病。2.2%的患者需要输血，在全部研究对象中，那些接受输血的患者AKI发生率为35.1%，而未输血患者发生AKI为8.4%（调整后的比值比为4.87 [4.71–5.04]）。在那些有持续出血事件和输血的患者亚组中，AKI发生率显着增加；在无出血事件的患者的亚组中也有类似的发现。
由此可见，输血与接受PCI治疗的急性冠状动脉综合征患者的AKI发生密切相关，需要进一步的研究来确定是否限制性输血策略可能通过降低AKI风险改善PCI的预后。（文章详见--Circulation子刊：PCI治疗急性冠脉综合征患者输血和急性肾损伤的危险性分析）
【4】Am J Med：急性肾损伤患者30天再入院研究
急性肾损伤（AKI）患者的再入院风险没有得到很好的研究。本研究的目的是，估计AKI患者30天内再入院发生率，识别与再入院相关的因素。
我们对2003年到2013年、加拿大安大略、住院期间并发AKI的患者进行了基于人群的研究。主要结果为30天再入院率。使用倾向评分模型匹配伴和不伴AKI的患者，使用Cox比例风险模型，识别与30天再入院相关的因素。
数据显示，从197家医院，我们识别了156690例AKI患者，出院后30天内，27457（18%）例患者再次入院，15988（10%）例患者就诊急诊部门，7480（5%）例患者死亡。按1：1，匹配了111778例非AKI患者。
分析结果显示，AKI患者与非AKI患者相比较，30天内再入院的可能性更大(HR 1.53, 95% CI 1.50-1.57)。与30天再入院强相关的危险因素为：前一年的住院次数（≥2次，HR 1.45，95% CI 1.40-1.51），住院后化疗次数（HR 1.44, 95% CI 1.32-1.58）。
结果表明，大约每5名住院期间并发AKI的患者中，就有1名会在30天内再入院。（文章详见--Am J Med：急性肾损伤患者30天再入院研究）
【5】KIDNEY INT：社区获得性急性肾损伤增加慢性肾脏疾病和死亡风险
近日，肾脏病领域权威杂志《kidney international》上发表了一篇旨在探究社区获得性急性肾损伤与慢性肾脏疾病（CKD）的风险和死亡率相关性的研究文章，并明确血浆生物标志物可否提高对这些不良结局的预测。
在一项前瞻性队列研究中，研究者招募了616名急诊科就诊的患者，并对他们进行了为期62.1个月的随访。在这个队列中，130例患者发生急性肾损伤，159例患者出现短暂性氮质血症，15例患者为稳定的慢性肾脏病，312例患者肾功能正常。研究者测量了他们的血清胱抑素C与中性粒细胞明胶酶蛋白（NGAL）水平。
对临床变量进行调整后，研究者发现急性肾损伤患者出现3期CKD以及死亡的风险显著增加（分别的风险比为5.7，95%置信区间为3.8–8.7；风险比为1.9，95%置信区间为1.3–2.8）。
血清胱抑素C的增加可用来预测患3期CKD和死亡的风险（风险比分别为1.5，[1.1-2.0]和1.6[1.1–2.3]）。但血浆中NGAL的增加并没有改善的预测CKD 3期或死亡率的风险（风险比分别为1.0 [0.7-1.5]和1.2[0.8–1.8]）。发生3期CKD的风险在短暂性氮质血症的患者中也显著增加（风险比为2.4 [1.5–3.6]）。
因此，社区获得性急性肾损伤明显增加CKD的风险，并适度增加死亡风险。研究结果强调了社区获得性急性肾损伤患者后续的随访的重要性，必要时可以及早开始肾保护措施。（文章详见--KIDNEY INT：社区获得性急性肾损伤增加慢性肾脏疾病和死亡风险）
【6】有关造影剂急性肾损伤，你需要了解的10大要点
造影剂急性肾损伤(CI-AKI)是常见的急性肾功能障碍。有关CI-AKI的预后和管理你需要了解以下10大要点：
1. 冠状动脉造影和介入治疗主要使用碘造影剂。
2. 虽然影像学和介入技术不断发展，但碘造影剂仍然是CI-AKI风险患者的危险因素。
3. 根据CI-AKI的发生率和严重性，CI-AKI结局，如肾脏替代治疗，再住院和死亡风险具有等级性。
4. 一般来说，估计肾小球滤过率 < 60 ml/min/1.73 m2 + 糖尿病可增加Cl-AKI风险，约高出基线5-10%；因此，合理咨询、适当预防是减轻血管造影潜在不良反应的必要措施。
5. 管理原则：尽可能降低造影剂用量（可合理达到的尽可能低原则，ALARA）；选用毒性最低的碘造影剂。
6. 低渗造影剂适用于CI-AKI中度风险患者；等渗对比剂适用于CI-AKI高风险患者。
7. CI-AKI可给予等渗晶体溶液静脉输注，以提高造影剂清除率，促进造影剂自尿液排出。大量对照试验表明，使用等渗碳酸氢钠溶液和生理盐水治疗的患者肾结局无显著统计学差异。因此，两种等渗溶液均可用以CI-AKI治疗。
8. 虽然CI-AKI的预防或治疗并无辅助治疗方法，但他汀类药物似乎可降低AKI的发生率和严重性，而肾素-血管紧张素系统抑制剂可能会增加CI-AKI风险。
9. 仍需进一步研发新型的毒性较小的造影剂，以及可减少心血管介入手术心肾并发症的治疗方法。
10. 新型造影剂应能降低并发事件风险，如急性冠脉综合征，提高远期结局。（文章详见--有关造影剂急性肾损伤，你需要了解的10大要点）
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