BMJ：乳腺癌钼靶筛查利弊难评

瑞士医学委员会近期回顾了乳腺癌筛查的相关证据，并向瑞士政府提出建议。委员会指出，近期关于钼靶筛查的讨论主要基于过时的随机对照试验，并且没有显著证明钼靶筛查利大于弊。他们建议在瑞士不应再进行新的钼靶筛查项目，目前正在进行的项目也应逐渐淘汰。

瑞士医学委员会的建议依赖于另一专家组的结论：英国钼靶检查专家组。根据已经发表的随机对照试验结果，英国专家组发现，10000位被邀请在以后20年中接受检查的50岁女性中，有43位因此而免于乳腺癌死亡，其余9957位无生存获益。大约129位女性会因过度诊断而接受不必要的治疗，过度诊断和免于癌症死亡的人数比例为3比1。

两个专家组都认为，对于评估现代钼靶检查的利弊，过时的随机对照试验结果已不再适用。反而观察性研究可以较好的跟随时间变化。

自乳腺癌检查的随机对照试验开展以来，乳腺癌相关因素变化很大，包括乳腺癌发病的风险因素（如绝经后期激素治疗和肥胖率增高）和诊断时间（如钼靶技术的改善和对乳腺癌关注的提高）。最重要的是，乳腺癌治疗水平显著提高，这可能解释部分钼靶检查带来的获益。

近期来自加拿大国家乳腺癌筛查研究随访25年的结果显示，过时的随机对照试验对现代筛查策略的影响具有不确定性。该研究发现钼靶筛查未产生获益，可能部分由于参与者接受了更为有效的治疗。

一些评论家认为应进行新的试验，但这些试验可能几十年后才能得到结果，而所得结果可能也因这几十年中风险因素的变化，治疗和检查技术的进步而再次过时。

来自挪威的队列研究认为，目前越来越多的观察性研究证据可能会为评估钼靶筛查的利弊提供重要信息。当国家乳腺癌筛查开始实施后，研究者进行了超过20年的随访。他们发现每筛查10000人，大约能避免27例乳腺癌相关死亡。

尽管观察性研究相比过时的随机对照试验更能提供较新的评估信息，但仍有相当大的不确定性。因为这些研究的不同分组可能处于不同时间（筛查项目开始前和开始后），或不同地域（有或无开展钼靶筛查项目），并可能存在选择偏倚。所以来自挪威和其他北欧国家的观察性研究结果存在不同也就不足为奇。

整体来看，来自观察性研究和随机对照试验的结果都提示钼靶筛查可以获益。有趣的是，观察性研究结果与较老的随机对照试验结果没有较大的不同，在10000位筛查超过20年的女性中，免于乳腺癌死亡的获益人数分别为27和43。挪威研究结论再次证实：钼靶筛查获益十分轻微。尽管获益有限，但筛查的害处确实是存在的，包括过度诊断，心理应激和高昂的医疗费用。

那如何帮助女性做出是否接受筛查的明智决定呢？不幸的是她们很少能获知均衡的信息。由于研究结果较为复查，其很难转化为易记的口号，而促进钼靶筛查的运动也常常能抓住女性的眼球。很多个人和团体积极的促进钼靶筛查。医生和患者讨论钼靶筛查时更倾向于讨论检查的益处而非害处。

除了提供信息的均衡性与女性决策的关系，挪威研究让我们开始反思如何监测乳腺癌筛查带来的利弊的变化。期望以后的研究能够考虑到风险因素、检查技术和治疗水平随时间的变化。类似于随机对照试验的质量标准，评估大型筛查项目的观察性研究也应有创造性的研究方法和质量标准。

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