尖锋档案：ACS合并慢性肾功能不全治疗1例
2018-03-10 阿拉蕾 中国医学论坛报
合并CKD的ACS患者，哪些方法有助于降低对比剂肾病的发生风险？此类患者应如何选择合理的抗血小板药物？
病例重点
合并CKD的ACS患者，哪些方法有助于降低对比剂肾病的发生风险？此类患者应如何选择合理的抗血小板药物？
病例提供者：陈江 北京房山区第一医院
患者，老年男性。主诉：间断胸闷、胸痛8年余，再发10小时。
现病史
2年前，患者胸闷再发，复查冠脉造影显示：前降支30%-70%弥漫性狭窄，血流TIMI 3级，回旋支中段30%-80%弥漫性狭窄，远端100%闭塞，第一钝缘支30%-80%弥漫性狭窄，第二钝缘支开口95%节段性狭窄，血流TIMI 3级，右冠可见支架影，右冠向回旋支远端发出侧枝，血流TIMI 1级，当时予以药物保守治疗。
既往史
高血压病史28年，血压最高210/105 mmHg，现服用琥珀酸美托洛尔缓释片 95 mg qd，盐酸特拉唑嗪 2 mg bid，血压控制在120-140/60-80 mmHg。
2型糖尿病史28年，目前口服盐酸二甲双胍 0.5 g qid，阿卡波糖 50 mg tid，门冬胰岛素30 46 u-40 u ih，糖化血红蛋白在8.25%左右。有慢性肾功能不全病史4年，肌酐波动在120-190 umol/L，近期复查肌酐为120 umol/L。
高脂血症病史12年，目前服用阿托伐他汀钙 20 mg qn。
体格检查
T：36.5℃，P：80次/分，R：18次/分，BP：141/65 mmHg。神清，精神可。双肺呼吸音粗，未闻明显干湿啰音，心界大，心律齐，各瓣膜听诊区未闻病理性杂音，无心包摩擦音。腹软，无压痛，双下肢轻度水肿。
辅助检查
发病13小时：CK 308 U/L，CK-MB 45 U/L。发病37小时：CK 397 U/L，CK-MB 68 U/L。发病61小时：CK 322 U/L，CK-MB 41 U/L。
心电图
风险评分
Grace评分：140
Crusade评分：39，高危
治疗经过
患者存在慢性肾功能不全，术前8小时予以0.9%氯化钠水化，造影剂予以碘克沙醇降低肾脏负担。同时，患者出血评分为高危，予以比伐卢定降低出血风险。
沿指引导丝送入BMW导丝至病变处，不能通过，沿导丝送入Maverick 1.5×15 mm球囊作为支撑，导丝通过病变部位，以前述球囊以8 atm-5 s扩张1次，回撤球囊，沿导丝送入Maverick 2.5×12 mm球囊至病变部位，以8 atm-5 s扩张1次，重复造影，患者血管再通。
冠脉内给与硝酸甘油100 ug，3分钟后重复造影显示残余狭窄50%，远端后降支的近段90%狭窄。送前述2.5×12 mm球囊至该处，以6 atm-5 s扩张1次，沿导丝送入Endeavor Resolute 2.25×14 mm支架至近段病变处，以10 atm-5 s扩张1次，沿导丝送入Endeavor Resolute 3.5×18 mm支架至近段病变处，以14 atm-5 s扩张1次，沿导丝送入Maverick 3.5×8 mm后扩张球囊至支架内近段，以14 atm-5 s扩张1次，复造影支架扩张良好，前向血流TIMI 3级。
术后用药：阿司匹林 100 mg qd，氯吡格雷 75 mg qd，培哚普利 8 mg qd，琥珀酸美托洛尔缓释片 47.5 mg qd，阿托伐他汀 20 mg qn，二甲双胍 0.5 g qid，阿卡波糖 50 mg tid联合门冬胰岛素控制血糖。
随访3个月，患者未再出现胸闷、胸痛不适，活动耐量提升，复查血压、血脂达标，糖化血红蛋白为7.7%，肌酐：140 umol/L。
主要 PCI 图
点评专家
杜健鹏 副主任医师 中国中医科学院西苑医院
副主任医师，擅长中西医结合治疗冠心病，高血压，心律失常，心力衰竭等疾病。主持国家自然基金青年基金1项，参与国家自然基金3项，作为主要研究者负责多项新药临床实验和国家级、省部级科研项目，以第一作者在国内核心期刊发表论文十余篇。
点评内容
肾功能不全影响血小板聚集和凝血功能，肾脏排泄能力减低影响抗血小板药物代谢，因此，肾功能不全是出血高危因素，应用抗血小板药物前须进行肾功能评估和出血风险评估。肾功能不全的ACS患者缺血风险增加，包括支架内血栓和PCI术后缺血事件。
临床上CKD患者发生ACS是较为常见的，CKD并不是ACS患者行PCI术的禁忌症。既往有研究显示，ACS合并CKD的患者行PCI术，相较药物保守治疗能够减少主要不良心脏事件（MACE），并改善患者预后。
需要注意的是，此类患者行PCI术，较易出现对比剂肾病，医生与患者及其家属需要进行积极的沟通，使其明确病情，充分了解到行PCI术的必要性及对比剂肾病的风险。
为了避免或减少对比剂肾病的发生，在术前、术后应进行充分水化。由于手术过程中对比剂的使用量与对比剂肾病发生率直接相关，因此，术中尽量减少对比剂用量。此外，PCI术者的个人经验，也与对比剂用量直接相关。
使用GRACE评分和CRUSADE评分对ACS患者进行预后评估非常必要：一方面，GRACE评分能够评估ACS患者的高危程度，帮助筛选需要早期血运重建的患者；另一方面，CRUSADE评分能够指导我们PCI术中、术后用药，降低患者的出血风险。
用药小贴士
肾功能不全是ACS患者出血事件的独立危险因素。建议术前常规应用估算的肾小球滤过率（eGFR）评价患者的肾功能，尤其是高龄、女性、低体重或血清肌酐升高的患者。
抗血小板药物治疗过程中，需检测肾功能水平变化。PLATO研究于用药1个月、12个月分别进行随访，结果显示：相较基线水平，替格瑞洛组患者的肌酐升高比例（%）高于氯吡格雷组（10±22 vs 8±21，11±22 vs 9±21，P＜0.001）。
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