一例不同寻常的腹痛、腹泻——嗜酸性粒细胞胃肠炎

前 言

都说检验是临床的一双眼睛，我们想成为不只是眼睛而是侦察兵，不放过任何蛛丝马迹，为临床发现更多的可能。本案例是由于嗜酸性粒细胞(Eos)与免疫球蛋白E（IgE）同时显着升高，引起笔者的重视，主动联系临床医生，了解患者情况，在提醒医生排除常见的寄生虫感染和变态反应性疾病后，有可能是嗜酸性粒细胞胃肠炎（EGE），经过临床医生的诊疗，结合肠内镜活检病理报告，该患者最终被诊断为嗜酸性粒细胞胃肠炎。

案例经过

2022.4.18笔者由微生物组换岗到临检组，下午工作量不多，闲来无事翻阅着这两天的检验报告，无意中发现前一天某男性患者的血常规报告赫然显示：嗜酸性粒细胞计数（EOS#）：16.41×109/L，嗜酸性粒细胞百分率（EOS%）：75.3%（见图1），这触目惊心的数字，瞬间吸引了笔者的眼球，立马翻出前一天仪器上的报警信息，果然提示嗜酸性粒细胞增多（见图2）。

再次找出前一天的血液标本推片，镜下只能看到大量已经破裂的嗜酸性粒细胞，接着调出患者的其他检验结果，发现IgE也高达2087IU/mL（见图3），这到底是怎么回事呢？

图1 血常规报告

图2

图3

查看了患者的病历：

主诉：腹痛、腹泻1天。

现病史：患者于1天前进食“香肠、芥菜”后出现腹痛，以中上腹及下腹为主，呈阵发性绞痛，程度中等，难忍受，无向他处放射伴恶心，呕吐黄色胃内容物2次，伴解黄色稀水样便10余次，伴粘液，伴里急后重感，伴乏力，伴有尿频尿急，无便血，间有心慌，无头晕，无畏寒发热，无胸闷胸痛气促，未予治疗今来我院门诊就诊，现为进一步诊治拟腹痛、腹泻查因收入我科。患者起病以来，精神、睡眠、食欲差，小便正常，近期体重下降5kg。

既往史：既往2021年发现高血压，收缩压最高178mmHg，未规范降压治疗；诉有药物过敏史，具体药名患者未提供；曾有结核病史，具体不详否认糖尿病，否认冠心病，否认肝炎、伤寒等传染病史，否认手术、输血、外伤史，否认食物过敏史，而防接种时完成。

笔者立刻联系临床医师建议排除寄生虫感染和变态反应性疾病，同时嘱咐患者尽快留取大便送检，患者随后连续两天送检大便常规，笔者也特意多涂几张片均未发现寄生虫的踪迹，由于患者的CRP与血沉均在正常范围，粪便培养也未见异常，基本排除细菌感染的可能。

隔天患者外送项目回报结果：血管炎四项、风湿十二项、抗结核抗体均阴性。患者有没有可能是别的疾病呢？

笔者带着疑问上网搜索，查阅文献和专业书籍，这一查又有了新发现，结合患者腹痛、腹泻的症状，似乎更像是嗜酸性粒细胞胃肠炎，笔者欣喜地把这一重大发现告知临床医师，对方表示这是一种少见病例，我们提供的资料对他们有很大帮助，笔者表示是第一次遇到，很有兴趣协助他们追查病因。

由于前一天的血液标本中的嗜酸性粒细胞已破坏，第二天一早笔者就到临床给患者采末梢血涂片，镜下可见嗜酸性粒细胞增多，伴有空泡，以成熟嗜酸性粒细胞为主。（见图4）

图4 瑞氏染色（×100倍）

询问患者得知他数年前也曾因腹痛、腹泻在外院住院，那么这两次住院会不会有联系呢？

患者无法回忆具体的病历信息，好在他把以往的病历资料也提供给医生了，询问临床医生得知：该患者2018-10-08曾以“上腹不适2+年，再发半月”在外院就医，血常规：EOS#：13.87×109/L，EOS%：72.70%；骨髓细胞分析：嗜酸性粒细胞比例增高。出院诊断为：1.嗜酸性粒细胞增多症2.十二指肠炎。经过兰索拉唑护胃、甲泼尼龙琥珀酸钠抗免疫治疗好转，复查血常规未见明显异常，出院。

2022-03-28该患者再次以“腹痛、腹泻”为主诉在外院就医，查血常规EOS#：11.07图片109/L，EOS%：41.31%，出院诊断为：1.小肠克罗恩病？2.急性胃黏膜病变3.结肠炎4.高血压2级5.前列腺增大6.腹腔积液7.混合痔8.肝囊肿。

该患者本次住院结肠镜报告显示：插镜顺利，送镜至回肠末段，见斑片状发红糜烂灶，已活检1块送病理，回盲瓣形态正常，阑尾内口未见异常，乙状结肠见散在痘疹样糜烂灶，余所见大肠粘膜血管网纹理清晰，表面光滑，未见异常，直肠、肛管结合部见痔疮形成。

病理诊断：(回肠末端)粘膜慢性炎伴大量的嗜酸性粒细胞（见图5），考虑嗜酸性粒细胞性胃肠炎（见图6），建议会诊进一步诊断。

图5 HE染色（×400倍）

图6 病理报告

案例分析

临床上嗜酸性粒细胞增多（EOS%>4%或EOS#>0.45×109/L）可见于多种疾病，统称为嗜酸性粒细胞增多综合征，以寄生虫感染和变态反应性疾病最为常见，此外，还可见于剥脱性皮炎等皮肤病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、血液病、肺嗜酸细胞增多症等呼吸道疾病、嗜酸细胞性胃肠炎等消化道疾病、类风湿等结缔组织病和特发性高嗜酸性粒细胞综合征等。

目前本症的发病机制尚不清楚，大多数病例与免疫复合物有关，淋巴细胞能产生嗜酸性细胞刺激促进物及补体分解物，并通过IgE作用促使肥大细胞释放多种生物活性物质（如组胺等）。后者促使嗜酸性粒细胞由骨髓中生成及释放，并使机体发生变态反应。临床表现随相关疾病不同而不同，并可有相应脏器受累的症状和体征^[1]。

嗜酸性粒细胞胃肠炎，目前国际上多采用Talley诊断标准，确诊需同时满足以下三个条件：①有相关的胃肠道症状；②内镜活检或外科病理结果显示胃肠道嗜酸性粒细胞异常浸润引起的炎性病变，组织病理提示嗜酸性粒细胞≥20个/HP；③排除其他引起嗜酸性粒细胞增多的疾病，如肾上腺功能不全、嗜酸性粒细胞增多症、血管炎、超敏反应、恶性肿瘤、寄生虫感染等^[2]。其中，组织病理结果显示嗜酸性粒细胞浸润是诊断EGE的必备条件。

过敏因素与嗜酸性粒细胞性胃肠炎发病相关，40%～60%的嗜酸性粒细胞性胃肠炎患者可同时合并哮喘、过敏性鼻炎、湿疹等过敏性疾病^[3]。

该患者嗜酸性粒细胞增多的程度达到重度(EOS%：50%~90%，EOS#>5.0×109/L），有腹痛、腹泻等胃肠道症状，且内镜活检病理结果显示(回肠末端)粘膜慢性炎伴大量的嗜酸性粒细胞，加上患者药物过敏史，且本次发病极有可能是进食过敏性食物引发的EGE。

有研究表明糖皮质激素治疗在EGE患者的治疗中至关重要，主要通过诱导嗜酸性粒细胞凋亡及抑制趋化发挥作用，从而诱导疾病缓解，其诱导缓解率高达90%。糖皮质激素治疗较非糖皮质激素治疗使EOS下降更快，其可能有降低嗜酸性粒细胞性胃肠炎复发风险的作用^[4]。

通过患者提供的病史，进行总结分析发现，该患者可能早在2018年就已经患上了EGE，只是当时诊断为嗜酸性粒细胞增多综合征，而今年两次以“腹痛、腹泻”为主诉住院均为该病复发。患者在2018年住院时使用了糖皮质激素治疗，症状缓解出院，当时是否足量足疗程治疗无从得知。

而2022年3月在外院住院3天，从病历资料上看尚未使用糖皮质激素；2022年4月在我院住院后期使用了糖皮质激素治疗，但患者要求出院，医生嘱咐他按时吃药并定期复查，出院一周后复查血常规显示：EOS#：0.900×109/L，EOS%：13.700%，症状明显缓解。

案例总结

EGE是一种少见的消化道变态反应性疾病，病变可累及从食管到直肠的整个消化道的任何部位和层次，其累及部位和层次不同，临床表现各异，缺乏特异性，因而容易误诊，从而延误治疗^[5]。

Klein根据嗜酸性粒细胞浸润的深度将EGE分为三类：黏膜型、肌型和浆膜型，各型可单独存在也可混合存在^[6]。其中，黏膜型最常见，主要表现为腹痛、腹泻、呕吐、消瘦，严重者可出现贫血，低蛋白血症等^[7]。

内镜及活检是诊断EGE的重要辅助检查手段，镜下常表现为红斑、局部糜烂、溃疡等。活检的主要特征为组织中有大量EOS浸润，可浸润到黏膜、黏膜下，甚至肌层，并向浆膜层延伸。

骨髓检查对确定嗜酸性粒细胞增多症的病因帮助不大，但有助于排除嗜酸性粒细胞白血病。目前推荐剂量为0.5～1mg/（kg？d），通常诱导缓解用药为２周，６～８周内逐渐减量，一般连续用药8周后症状可缓解，再以小剂量维持治疗直至停药^[8]。

参考文献：

[1]许文荣，王建中.临床血液学与检验[M].北京：人民卫生出版社，2010：318.

[2]Talley NJ， Shorter RG， Phillips SF， et al. Eosinophilicgastroenteritis： a clinicopathological study of patients with diseaseof the mucosa， muscle layer， and subserosal tissues[J]. Gut， 1990，31(1)： 54-58.

[3]郭锐芳，李宏亮，胡燕梅，等.嗜酸性粒细胞性胃肠炎254例分析[J].宁夏医科大学学报，2016，38(7)：819-821.

[4]程玉，谭诗云.嗜酸细胞性胃肠炎27例临床病例分析[M].中国内镜杂志.2020，26（8）：6-12.

[5]陈意. 混合型嗜酸性粒细胞性胃肠炎伴腹水1例并文献复习[M].当代医学 2019，25(4)：56-58.

[6]Reed C， Woosley JT， Dellon ES. Clinical characteristics， treatmentoutcomes， and resource utilization in children and adults witheosinophilic gastroenteritis[J]. Digestive and Liver Disease，2015，47(3)： 197-201.

[7]王艳丽，程艳波，杜远举.儿童嗜酸粒细胞性胃肠炎36例临床特征及治疗分析[J].中国全科医学，2016，19(15)：1803-1808.

[8]Ridolo E， Melli V， De' Angelis G， et al. Eosinophilic disorders ofthe gastro-intestinal tract： an update[J]. Clinical and MolecularAllergy， 2016， 17 (14)：1-11.